这两类人，低密度脂蛋白应降到1.0以下！ESC血脂管理指南重磅更新

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在近日召开的欧洲心脏病学大会以及世界心脏病学大会上，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）公布了2019年血脂管理指南的重点更新。这份更新中纳入了2019年到2025年以来的多项临床证据，对心血管疾病的风险评估，预防等方面，做出了全面的更新。

今天的这篇文章，重点来和大家聊一下在此次更新的指南中，心血管风险评估以及低密度脂蛋白胆固醇合理控制的问题。

此次发布的血脂指南更新中，对于心血管疾病风险评估以及风险分级也进行了更新。在评估工具方面，有原来的Score评分模型，更新为了Score2和SCORE2-OP评分模型，分别用于70岁以下成年人和70岁及以上成年人的10年致死性和非致死性心血管疾病的风险，这个工具结合年龄、性别，收缩压水平，是否吸烟、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇等因素，还结合了不同地域间的心血管疾病风险分级，能够给出更全面的风险评分。

当然需要指出的是，此次更新的新指南中，风险评估工具得出的评分，只是其中的一小部分，对于心血管疾病的风险分层，指南更新给出了更细化的阐述，指南中将心血管疾病风险分为低危，中危，高危和极高危四类。

通过临床确诊或影像学证明明确有心血管疾病问题的人群，包括急性心绞痛或不稳定心绞痛，慢性冠脉综合征，进行过冠状动脉重建术（支架、搭桥等），中风或短暂性脑缺血发作，以及外周动脉疾病的人群，无需进行风险评估评分，都属于极高危风险。

已有并发症的糖尿病患者，或至少有3个心血管主要风险因素，1型糖尿病患者20年以上的，肾功能重度不全（肾小球滤过率＜30）的人群，也都属于极高危风险。

通过评分工具计算出致命或非致命心血管疾病10年风险超过20%的人群；有家族性高胆固醇血症合并心血管疾病或另一个主要风险因素的人群，也属于极高危风险。

由此我们可以看出，以前的关于已有心血管疾病才属于极高危的概念应该更新了，即使是没有心血管疾病，但有多个合并的危险因素，或有肾脏的高风险因素，以及通过评分工具10年心血管疾病风险高于20%的人群，也都属于极高危风险。

对于这部分人群，在做好相关其他风险因素控制的同时，积极严格控制低密度脂蛋白胆固醇是非常必要的，指南指出，低密度脂蛋白胆固醇的控制目标应该在1.4mmol/L以下，并在基线基础上降低超过50%。

对于高危风险人群，指南指出，有一项显著升高的单一风险因素，特别是总胆固醇超过8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇超过4.9mmol/L，或血压超过180/110mmHg的情况，都可以评估为高危风险。

有家族性高胆固醇血症但无其他主要危险因素的人群，无并发症的糖尿病人群，中度肾功能不全的人群，10年心血管风险评估超过10%不到20%的人群，同样也属于高危风险人群。

对于这部分人群，也应该在控制各项其他风险因素的前提下，对低密度脂蛋白胆固醇进行积极控制，控制目标应该至少低于1.8mmol/L。

值得注意的是，在此次更新的指南中，并非只是给出了死板的心血管风险评估标准，同时还指出了其他风险因素，可能存在的影响。指南指出，在考虑心血管疾病风险评估时，还应该考虑早发性心血管疾病家族史，肥胖，社会因素影响，久坐不动，睡眠呼吸暂停综合征，过早绝经等多重因素的影响，同时还单独列出了两个重要的生物学标志，高敏感C反应蛋白水平超过2mg/dL，脂蛋白a超过>50 mg/dL （>105 nmol/L），也是心血管疾病评估的重要危险因素，也应该在上述常规风险评估之外评估风险。

此外，在此次更新的指南中，虽然在风险分层中分了4层，但也提出了极端风险人群的概念，对于这部分人，也给出了更严格的血脂控制目标。

极端风险人群主要包括以下两类人群——

1.使用最大耐受剂量的他汀治疗，仍然复发心脑血管事件的人群，如一年内再次发生心梗、缺血性脑卒中等的人群。

2.已有心血管疾病同时合并多血管疾病的的人群，例如同时已有冠心病合并外周动脉疾病，合并颈动脉狭窄等问题的患者。

对于这两类人群，其心血管疾病风险被定义为“极端风险”，指南建议将低密度脂蛋白胆固醇水平降到1.0mmol/L以下，而且部分患者甚至应该考虑进一步降低。

对于这个更低的低密度脂蛋白控制要求，是在新指南推荐进行更灵活风险评估基础上而来的，而进一步降低的低密度脂蛋白胆固醇风险，能够进一步减轻血管的慢性炎症反应，抵消脂蛋白a升高（目前还没有专门的针对性药物）带来的额外心血管风险。

如何实现这样严格的血脂控制目标呢？当然应该在做好健康生活方式干预的基础上，合理地使用药物进行干预。为大家总结了指南给出的降脂用药的常规降脂强度情况，希望能够对大家的合理药物选用能够有所帮助。

• 中等强度他汀，低密度脂蛋白降低30%左右
• 高强度他汀，低密度脂蛋白下降约50%
• 依折麦布，低密度脂蛋白下降约20%
• 贝派地酸，低密度脂蛋白下降约23%
• 依折麦布+贝派地酸，低密度脂蛋白下降38%
• 高强度他汀+依折麦布，低密度脂蛋白下降60%
• 高强度他汀+贝派地酸，低密度脂蛋白下降58%
• 高强度他汀+依折麦布+贝派地酸，低密度脂蛋白下降68%
• PCSK9抑制剂，低密度脂蛋白下降60%
• PCSK9抑制剂+依折麦布，低密度脂蛋白胆固醇下降70%
• PCSK9抑制剂+依折麦布+贝派地酸，低密度脂蛋白下降约75%
• 高强度他汀+PCSK9抑制剂，低密度脂蛋白下降约75%
• 高强度他汀+依折麦布+PCSK9抑制剂，低密度脂蛋白下降80%
• 高强度他汀+依折麦布+贝派地酸+PCSK9抑制剂，低密度脂蛋白下降86%

虽然指南给出了这么多的药物组合，但需要注意的是，不同个体对于药物的敏感性也不一样，有的朋友使用中低强度的他汀+依折麦布，就能把血脂降到这个水平，但有些朋友选择高强度他汀+PCSK9抑制剂，也不一定能把血脂控制到目标范围，因此，还是应该结合具体风险评估情况，血脂控制目标，以及对药物的敏感性，合理选择耐受安全性良好的降脂药物。

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参考文献：

2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: Developed by the task force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS),European Heart Journal, 2025;, ehaf190.