城乡居民医保新规解读：连续参保有激励，断缴设置等待期

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。2024年，国务院办公厅印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，对断保人员再参保设置待遇等待期，以保障医保制度持续运行，维护全体参保人的权益。

那么，城乡居民基本医疗保险断缴后具体有何影响？连续参保有什么好处？下面为您一一解答。

一、城乡居民医疗保险断缴有哪些影响？

除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中征缴期内参保或未连续参保的人员，设置医保待遇等待期，断保期间和待遇等待期内发生的医疗费用都无法报销，需要参保人自己承担。

二、连续参加城乡居民基本医疗保险有哪些好处？

自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额3000元。断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算。

三、如果缴费后当年没有享受待遇，又有什么红利？

设置零报销激励。自2025年起，对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年开始提高大病保险最高支付限额3000元。参保人员发生大病报销并使用奖励额度后，前期累积的零报销激励额度清零。

还有一点需要注意！连续参保和零报销这两项激励累计提高总额度不超过大病保险原封顶线的20%，即对于呼伦贝尔市参保居民来说，两项激励政策叠加后大病保险支付限额累计不超过48万元。

四、医保待遇等待期有什么具体规定？

自2025年起，除新生儿、困难人群、当年接收安置的退役军人及其随调随迁的配偶和子女等特殊群体外，对未在居民医保集中征缴期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，在3个月固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月。

参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期。

需要注意的是，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。

五、为什么要设置待遇等待期？

如果不设置待遇等待期，越来越多的人会选择生病后才缴几百元参保，严重影响统筹基金的收支平衡，最终损害的是全体参保人的医保报销利益。

六、为什么不允许修复固定待遇等待期？

如果可以修复固定待遇等待期，就相当于允许生病后再缴费，缴费后马上享受待遇，对正常连续参保人员来说是不公平的。

七、参加呼伦贝尔市城乡居民医保可以享受哪些待遇？

（一）门诊待遇

城乡居民医保参保人员在呼伦贝尔市内二级及以下定点医疗机构发生的政策范围内普通门（急）诊医药费用，不设起付线，报销比例为60％，支付限额为150元。

（二）门诊慢性病待遇

呼伦贝尔市城乡居民慢性病种类、支付比例、支付限额

类别

病种

支付比例

支付限额

恶性肿瘤门诊放（化）疗（含白血病、多发骨髓瘤）

85%

不单设限额，计入年度最高支付限额

血友病

器官移植术后门诊抗排异治疗

肾功能衰竭尿毒症门诊血液透析（含腹膜透析）

肺动脉高压

75%

10万元

苯丙酮尿症（PKU）0-14岁患者

70%

2万元

高血压

原发性高血压三期

60%

1000元

轻症高血压

70%

300元

糖尿病

有并发症的糖尿病

60%

1000元

轻症糖尿病

70%

600元

布鲁氏菌病

80%

2400元

精神疾病门诊治疗

1000元

活动期乙型肝炎

60%

3000元

丙型肝炎

5000元

肝硬化失代偿期

1000元

再生障碍性贫血

3000元

肺结核

1000元

大骨节病

600元

（三）住院待遇

自治区内住院：一级医院:苏木乡镇卫生院，起付线200元，报销比例1500元以内100%，1500元以上90%；二级医院起付线600元（中蒙、蒙医医院480元），报销比例75%；三级医院起付线1000元（中蒙、蒙医医院800元），报销比例65%。年度累计住院自付合规费用达到1.4万元以上，由大病医疗保险按60%报销。

自然年度内基本医疗保险支付限额8万元，大病保险年度支付限额40万元，年度累计支付限额共计48万元。

八、青壮年认为自己身体好，没有必要参加基本医保，这种想法正确吗？

不正确。基本医保是一种社会保险，具有保险属性，可以防范医疗费用风险。虽然自我感觉身体健康，但是疾病和意外伤害的发生往往具有不确定性，每个人都会面对疾病风险，据卫生健康统计年鉴公布的数据，2018年25-34岁的住院率为11.1%，大约每9个人就有1个人在一年内住院治疗，次均住院费用也有7000多元，基本医保能够防范风险、减轻经济压力。另外，医保制度是社会互助的一种体现，当前身体健康的群众虽然暂时花费少，但是可以共济给需要的群众，自己老了病了的时候也需要社会的共济，大家共同参与到医保制度的运转中，共同分担风险，今天我为人人，明天人人为我，保障整个社会的健康。因此，不论现在身体是否健康，按时参加医保都是明智且必要的选择。