肝癌合并膈下脓肿术中发生心跳骤停一例

作者： 广州医科大学 谢怡楠

指导老师：广州医科大学附属第三医院 谭正玲

肝癌合并膈下脓肿术中发生心跳骤停一例

病例摘要

01

现病史

患者，女，59岁

主诉：因“咳嗽、咳痰伴发热2月余”入院。

现病史：患者为非刺激性阵发性咳嗽，多为黄色脓胆汁样痰，伴有腥臭味、苦味。偶有发热、胸闷，体温最高可达39.4℃。遂至外院反复住院治疗，予以抗感染、止咳化痰等治疗后，症状较前好转，但偶有咳嗽咳痰。近2个月体重无明显变化。遂至外院反复住院治疗，予以抗感染、止咳化痰等治疗后，症状较前好转，但偶有咳嗽咳痰。

02

既往史

2021年12月因确诊肝恶性肿瘤在外院行腹腔镜下肝部分切除术（2次），术后行介入手术，长期服用替诺服韦和甲磺酸伦伐替尼至今。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病等慢病史、预防接种史不详，否认药物、食物过敏史。

03

术前检查

1. 入院查体：

双上肺听诊呼吸音粗，右下肺存在散在湿性啰音 BP: 122/71mmHg PR：93次/分 血氧饱和度：96%（ 未吸氧）心功能II级，气道评估无明显异常。

2. 实验室与辅助检查：

肺功能检查：中重度限制性通气功能障碍、中重度弥散功能障碍。

胸部CT平扫+增强：1、考虑右肺下叶支气管胆管瘘，请结合临床及相关检查；2、右肺上叶、右肺下叶、左肺上叶舌段、左肺下叶炎症，建议治疗后复查；3、右肺中叶不张、右肺下叶部分肺组织膨胀不全；4、右侧少量胸腔积液。

上腹部MRI平扫+增强扫描;MR胰胆管成像（MRCP)：1.肝左右叶分界与右肺之间混杂信号团块影，考虑术区包裹性炎症，病灶与肝内胆管相通，局部膈面穿透伴右肺下叶大片状炎症；腹腔积液；右侧胸腔少量积液；请结合临床及相关检查考虑，建议治疗后复查；2.肝脏部分切除术后改变，余肝实质未见明显占位性改变；3.拟肝硬化，脾大，食管胃底静脉曲张；4.胆囊术后改变，肝内胆管及胆总管轻度扩张；5.所示左肺下叶少许炎症，请结合胸部CT检查。

术前心脏彩超：

术前心电图：正常。

急诊肝功组合+急诊生化：丙氨酸氨基转移酶 12.8(U/L)，肌酐 50(umol/L)↓，白蛋白 31.1(g/L)↓；血常规组合：白细胞 9.41(10^9/L)，中性粒细胞百分数 81.30(%)↑，红细胞 3.02（1012/L）↓，血红蛋白 84.00(g/L)↓，血小板 112.00(109/L)↓；

血气分析组合：酸碱度 7.412，二氧化碳分压 41.9(mmHg)，氧分压 75.0(mmHg)↓，碱剩余 2.0，实际碳酸氢盐 26.2(mmol/L)；ProBNP+降钙素原：B型利钠肽前体 399.7(pg/ml)↑，降钙素原. 0.083(ng/ml)↑凝血酶原时间. 16(S)↑，D二聚体. 632(ng/ml)↑，凝血酶原活度.55(%)↓，凝血酶原比值. 1.45↑，凝血酶原国际比值. 1.45↑，纤维蛋白原. 2.83(g/L)↓，凝血酶时间 . 16.6(s)↑，抗凝血酶III.58(%)↓。

术前诊断：肝癌；胆管支气管瘘；膈下脓肿；中度贫血。

拟行手术：拟行剖腹探查+复发肝癌再切除+膈下脓肿清除术+胸腔镜右侧胸腔探查术。

麻醉方式：双腔气管插管全麻。

04

术前麻醉评估

麻醉药物的选择

05

麻醉管理

麻醉前处理：18G留置针开始上肢外周静脉，局麻下超声引导下行左侧桡动脉穿刺置管监测有创血压为110/70mmHg，外周静脉输注乳酸钠林格氏液。

麻醉选择和诱导：选择双腔支气管全身麻醉，依次给予舒芬太尼15ug iv 米库氯铵10mg iv环泊酚10mg iv瑞马唑仑10mg iv，行快速麻醉诱导，可视喉镜置入35F左管双腔支气管导管，使用纤支镜进行定位，调整位置。诱导后，从右侧支气管吸出较多黄色脓性分泌物。机控呼吸，双肺通气，VT 325ml f 17次/分，气道峰压21cmH2O，PETCO2 36mmHg。

麻醉维持：全麻诱导后，在超声引导行右颈内静脉穿刺置管术，术中持续监测中心静脉压。术中持续吸入七氟醚1.5%，瑞芬太尼0.1ug/kg.min，丙泊酚4mg/kg.h维持。去氧肾上腺素持续泵注，依据血压调整剂量和速度。间断给予顺阿曲库铵。术中管理：麻醉诱导后测动脉血气分析显示：pH 7.397， pCO2 38.6mmHg，K+ 3.4mmol/L，Na+ 140mmol/L， Ca2+ 1.21mmol/L，Cl- 106mmol/L，GLu 3.8mmol/L， Hb 100g/l，Hct 23.7%，BE-1.0mmol/L，Lac 0.8mmol/L。考虑患者血糖偏低，给予5%GS 100ml。手术开始后，行左侧单肺通气，采取头高脚低位，低中心静脉压下，先行“肝病损切除+肝慢性脓肿清除+肝感染病灶清除术+胆管修补整形+胆总管切开引流T管引流术+膈肌修补术+腹腔粘连松解术+腹腔置管引流术肝病损切除术”。手术过程顺利。术毕，改为左侧卧位，行“胸腔镜下右侧脓胸清除+右侧胸腔粘连松解+右肺下叶部分切除+右侧胸腔闭式引流术”。气道压18-20cmH2O之间波动。

胸腔镜手术进行约1小时10min，出现血压下降趋势，暂停去氧肾上腺素，改为去甲肾上腺素0.150ug/kg.min，同时给予扩容（浓缩红细胞，万汶），血压暂时维持平稳，术中胸腔镜探查见：右侧胸腔淡黄色液体约700ml，右肺下叶基底部与膈肌广泛粘连。吸除右侧胸腔渗液。用超声刀及电钩松解粘连。近膈肌处肺组织见散在的多个肺脓肿，清理脓腔，取部分脓液送培养。部分粘连组织用GIA离断。将粘连的右肺下叶完全游离。胸腔镜手术进行1小时50min，患者突然出现血压顽固性下降。给予加快补液扩容（输入万汶及浓缩红细胞）后，给予多巴胺2mg，去甲肾上腺素40ug，未见明显改善，血压持续下降，调整升压药（多巴胺泵注5ug/kg.min、去甲肾上腺素泵注0.15ug/kg.min，同时肾上腺素0.1ug/kg.min），同时给予肾上腺素10ug，两次。同时呼叫上级医生。血压不见回升。此时，CVP10-17cmH2O波动，出血量约700ml，尿量250ml，补液量约3200ml（手术进行约7小时），有创动脉压80/40mmHg降至40/20mmHg，HR从80—60—50—40—0次/分，患者出现心跳骤停，立即暂停手术，迅速改变体位为仰卧位，同时胸外医生立刻在台上给予胸外心脏按压（SBP降至50mmHg），给予肾上腺素1mg，重复给予四次，心脏复跳。同时改为双肺通气。给予2%利多卡因20mg辅助复律。调整血管活性药物及间断胸腔心脏按压辅助循环，约10分钟后心率、血压逐渐平稳。抽动脉血分析结果显示：酸碱度 7.212，二氧化碳分压 44.2(mmHg)，氧分压 350(mmHg)↓，钾 4.6(mmol/L)，钠 139(mmol/L)↓，氯113(mmol/L)，钙1.00(mmol/L)，碱剩余 -9.5(mmol/L)，实际碳酸氢盐 16.8(mmol/L)，乳酸3.3(mmol/L)，血糖4.2(mmol/L)，血红蛋白86g/l；红细胞压积26.5%。同时加快补液，再次输入红细胞2u，白蛋白100ml，血浆400ml，给予碳酸氢钠纠酸，同时补充钙剂，地塞米松10mg，甲强龙80mg抗休克治疗。减少七氟烷浓度至1%，暂停瑞芬太尼，同时追加舒芬太尼和瑞马唑仑。给予奥美拉唑护胃，同时给予冰帽进行脑保护。同时给予人免疫球蛋白和抗生素（厄他培南1g）。复苏成功后，考虑患者CVP增加到15—16—23cmH2O，给予速尿20mg处理。持续泵注多巴胺0.5ug/kg.min，去甲肾上腺0.15ug/kg.min，肾上腺素0.1ug/kg.min维持血压，病人血压平稳30min后，转为左侧卧位，继续胸腔镜手术。再次单肺通气，呼吸参数： VT 300ml f 16次/分， MV 4.8ml， pPeak20cmH2O，FiO2 100%， I:E 1:2，PETCO2 36mmHg。术毕，恢复双肺通气。术毕鼻咽温度36.0，复查动脉血气分析pH 7.167，pCO2 63.2mmHg，K+ 3.1mmol/L，Na+ 143mmol/L， Ca2+ 0.95mmol/L，Cl- 106mmol/L，GLu 5.9mmol/L， Hb 92g/l，Hct 28.3%，BE-5.9mmol/L，Lac 5.7mmol/L。

手术结束时：BP 120/60mmHg，HR 90次/分，SpO2 98%。麻醉时间10h 55min，手术时间9h 35min。术中出血900ml，尿量400ml。术中补液：晶体液3000ml，5%200ml，20%白蛋白100ml，人血免疫球蛋白100ml，万汶500ml，浓缩红细胞1200ml，普通血浆600ml，新鲜冰冻血浆200ml。

术后转归：出室前更换单腔气管导管。术毕带气管插管返回ICU进一步治疗。术后第一天，患者神志转清，排痰反射正常，能配合指令动作，血气分析示氧合＞300，外周血氧99%以上，试脱机成功，拔除气管导管，并转回肝胆外科。

06

分析与讨论

根据患者及手术麻醉的相关情况，该患者心脏骤停原因，可能是脓毒血症引起的血管麻痹、低血容量（hypovolemia）+酸中毒（hydrogen）。

术前存在：胆管支气管瘘；膈下脓肿；中度贫血。

出现顽固性低血压的时间：刚好在分离右肺下叶基底部与膈肌广泛粘连；清理包裹性脓腔，引起出脓液入血引起脓毒血症。

1. 脓毒血症患者的术前评估

充分和详实的术前评估及准备将为围术期管理提供安全保障，但是，脓毒症患者往往缺乏早期特异性临床指征和诊断指标，病情进展迅速，易进一步发展为脓毒性休克、多器官功能损害。脓毒症一旦进展为脓毒性休克，麻醉相关风险极高，由于患者病情变化极快，术前的相关实验室检查并不能完全代表患者目前的病理生理情况[1]。

（1）本例患者基本情况：患者两年前因肝癌行肝部分切除术，咳嗽、咳多为黄色脓胆汁样痰，伴有腥臭味2月余，术前MR和CT均显示术区包裹性炎症，病灶与肝内胆管相通，局部膈面穿透伴右肺下叶大片状炎症；腹腔积液，右肺下叶支气管胆管瘘。因术前均是包裹性的脓液，脓液未扩散入血，且术前已经进行一周的抗生素抗炎治疗，脓毒血症症状并不明显。

（2）术前准备要点：针对此类患者麻醉前应做到与外科医师充分沟通，在术中进行重要的操作环节，注意留意血流动力学波动。做好充分的准备，包括加强术中监测、液体复苏以及血管活性药物的准备[2]。做好应急预案。本例中，术中持续监测中心静脉压、有创动脉血压以及血气分析，但本例不足的部分，未进行无创手段监测术中每博量变异度（SVV）、心输出量（CO）、外周血管阻力（SVR）等指标、心脏超声检查及监测、评估心脏功能，指导输液和血管活性药物的使用。

2. 术中管理

（1）麻醉选择

脓毒症患者麻醉方式的专家临床经验共识：应根据患者全身情况、手术部位和手术类型, 选择适宜的麻醉方式。本来患者拟行剖腹探查+复发肝癌再切除+膈下脓肿清除术+胸腔镜下右侧胸腔探查术，术中采取了双腔支气管插管全麻，与专家共识指导一致。

麻醉前给予充分的预充氧，麻醉诱导采取快诱导，未给予正压通气，降低反流误吸发生风险[3]。由于脓毒性休克引起的机体生理的变化，影响到麻醉药物在体内的分布、代谢和药效，要调整麻醉用药剂量，尽量选择对循环抑制较轻的又能满足手术的麻醉药物。故本例患者发生脓毒性休克心脏骤停后，及时的调整了麻醉药的种类，降低七氟烷浓度，改瑞芬太尼为舒芬太尼，同时加用瑞马唑仑，减少对循环的影响[4]。

（2）循环管理

本例中BP最低40/20mmHg，对扩容以及血管活性药物（去甲肾上腺素、多巴胺及给予肾上腺素10ug）反应不明显，考虑发生了顽固性低血压。排除急性心功能不全，过敏性休克、肺栓塞、失血性休克、肾上腺皮质功能异常的影响外，考虑：脓毒性休克。再结合患者术前感染症状及既往史，另外，约40%脓毒症患者可出现心脏功能紊乱，存在心肌抑制，当出现脓毒症心肌抑制时病死率可上升至70%。脓毒血症心肌抑制，是引起脓毒血症死亡的主要因素。另外，内毒素、炎症因子等可以直接损伤心肌细胞，使其收缩力下降，进一步加重心肌灌注不足。这也是导致心跳骤停其中一个原因。

在血管活性药物选择应用方面，去甲肾上腺素更能有效纠正脓毒血症患者的低血压，对于单独使用去甲肾上腺素升压效果不明显的患者，酌情加用了肾上腺素等血管活性药物[5]。同时，对于经补液和血管活性药物治疗后仍难以纠正的脓毒症休克患者，小剂量的皮质激素可增加患者对血管活性药物的反应性，有助于纠正休克状态，改善预后[6]。结合本病例，使用去甲肾上腺素和多巴胺难以维持血压后，及时改为去甲肾上腺素联合肾上腺素维持血压，同时给予了地塞米松和甲基强的松龙抗休克治疗。此例患者，出现低血压后，虽给予扩容，同时给予去甲肾上腺素泵注，同时单次给予肾上腺素10ug，血压持续下降，导致心肌供血供氧不足，从而出现心脏骤停，这个可能与脓毒血症引起的感染性休克导致血管麻痹有关。

感染性休克的血管麻痹主要由于脓毒症时引起血管平滑肌功能不全导致的血管收缩障碍和对儿茶酚胺类的低反应，从而表现为低血压以及对血管活性药物治疗反应不佳[7]。体循环阻力指数(system vascular resistance index)，反映了体循环血管阻力，在麻醉及手术过程中的循环动力学特征表现为高心排出量（Cardiac Output, CO）、低体循环阻力（system vascular resistence, SVR）符合血管麻痹综合征（vasoplegic syndrome, VS）的临床诊断标准。但因本例未监测CO、SVR等参数，所以，对于血管麻痹只能作为可疑诊断。

文献显示，发生血管麻痹最常见的原因就是脓毒性休克[8]。血管麻痹治疗的传统方法包括使用去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺素等儿茶酚胺类及血管加压素等血管活性药物进行血压支持，尽管在大多数情况下拟交感药物可有效恢复SVR及维持动脉血压，但在血管麻痹时由于机体对儿茶酚胺类血管收缩剂反应不敏感甚至是抵抗的。而导致脓毒血症对儿茶酚胺类缩血管药物不敏感的主要原因是脓毒血症导致核因子kappa B（NFκB）和内源性介质的释放，如一氧化氮（NO）以及促炎细胞因子，如肿瘤坏死因子（TNF-α）和白细胞介素-1（IL-1β）。

（3）呼吸管理

肺脏是脓毒症最易累及的器官。术中采取肺保护性通气策略可减缓机械通气相关性肺损伤。本例术中采取小潮气量（6ml/kg）、低呼吸末正压通气（3cmH2O）、限制气道平台压（7-8cmH2O）。根据指南，必要时采取复张性肺保护策略等措施。

3. 围术期液体治疗

当脓毒血症患者感染病原微生物并受到其毒素刺激后，机体的免疫系统可产生瀑布样级联反应，外科手术清除感染后机体有时仍不能阻断炎症风暴，可能出现全身炎症反应综合症[9]。本例在肝慢性脓肿清除+肝感染病灶清除术后，正在进行胸腔镜探查，清理肺脓肿时，突然发生顽固性低血压，可能包裹性脓液在清理过程中入血引起炎症风暴，继而引起血管麻痹，导致对血管活性药物都不敏感，出现血压持续下降。由于毛细血管渗漏导致的血管内内容量减少，是引起脓毒症休克的低血压最常见的原因[8]。

提出脓毒症早期液体复苏的关键在于：一旦确诊患者存在脓毒症导致的低血压应立即启动液体复苏，建议1ｈ内完成晶体液输注（30ml/kg），若血压不能维持应使用血管活性药物，维持MAP≥65mmHg[10]。本例，发生低血压后，给予升压药的同时，给予大量液体复苏，包括输红细胞、血浆、白蛋白。建议采取先给予大量晶体液，本例在发生低血压之前，已经给予乳酸林格氏3000ml。因当时血气分析结果显示乳酸并不高，故未给予醋酸林格氏液。同时当时，为完全排除失血性休克，所以，给予了胶体液（羟乙基淀粉）500ml。

研究显示：对于脓毒血症患者，尽量避免使用羟乙基淀粉，因其可能加重肾功能损害，而此例追踪术后，发现，患者肾功能并没有明显损害，可能与羟乙基淀粉量不多有关。另外，指南推荐如果液体复苏和血管活性药物治疗足以恢复血流动力学稳定，低剂量糖皮质激素有利于改善患者预后[10]。结合本病例，循环稳定后继续胸腔镜探查期间，给予了小剂量地塞米松和甲基强的松龙。

本病例抢救成功的关键原因：

（1）及时发现症状，并识别脓毒性休克引起顽固性低血压，

（2）当出现心跳骤停，及时启动心肺复苏程序，及时给予有效的心外心脏按压，并给予肾上腺素处理；

（3）在出现心跳骤停后，积极纠正酸碱电解质紊乱，采取低温脑保护等措施。

总结：关于脓毒血症导致感染性休克，因炎症因子及内毒素等原因导致血管麻痹，并出现顽固性低血压的处理，麻醉医生对脓毒性休克的处理包括术前评估、术中循环管理及监测、及时的液体复苏、血管活性药物的应用及肺保护处理制定方案，以便及时对术中出现的异常情况进行准确的判断和处理。

参考文献

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[3] 王蓓,黄宇光,薛张纲,等.肠穿孔伴脓毒性休克老年患者腹腔镜探查术的麻醉与围术期管理[J].中华麻醉学杂志, 2021, 41(9):4.

[4] Wei Y, Pan S, Zhou Z, et al. Remimazolam attenuated lipopolysaccharide-induced behavioral deficits and neuronal injury via activation of the Nrf2 pathway. Sci Rep. 2025;15(1):13784. Published 2025 Apr 21. doi:10.1038/s41598-025-95379-y

[5] Leong TD, Mpofu R, Dadan S, et al. A systematic review and meta-analysis of noradrenaline compared to adrenaline in the management of septic shock. Afr J Emerg Med. 2025;15(3):100881. doi:10.1016/j.afjem.2025.05.005

[6] 于吉人,王锷,王迪芬,等.老年脓毒症患者围术期管理专家共识(2021年)[J].协和医学杂志, 2021, 12(4):9.

[7] Mistry RN, Winearls JE. Management of vasoplegic shock. BJA Educ. 2025;25(2):65-73. doi:10.1016/j.bjae.2024.10.004

[8] 孙静怡,李文强.脓毒症患者血管麻痹机制研究进展[J].济宁医学院学报,2024,47(03):242-244.

[9] Thompson K, Venkatesh B, Finfer S. Sepsis and septic shock: current approaches to management. Intern Med J. 2019 Feb;49(2):160-170.

[10] Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 Update. Crit Care Med. 2018 Jun;46(6):997-1000.

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