中山医院团队：围手术期微循环指标可预测PCI术后不良预后

近日，复旦大学附属中山医院心内科葛均波、李晨光教授团队在 JAHA 上发表了一项重要研究成果。该研究首次系统性地评估了围手术期冠状动脉微循环功能变化对择期经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者长期预后的预测价值。

研究背景

冠心病PCI治疗虽然能够有效恢复心外膜血管血流，但临床医生长期面临一个困惑：为什么部分患者在成功的PCI术后仍会出现不良心血管事件？研究表明，这可能与冠状动脉微循环功能障碍有关。微循环系统由直径小于500微米的血管网络组成，负责心肌的最终灌注，即使主要血管开通成功，微循环功能障碍仍可能影响患者预后。

然而，传统的微循环评估需要特殊的压力导丝，操作复杂且增加手术风险。更重要的是，既往研究多关注术后单一时间点的微循环状态，忽视了手术过程对微循环功能的动态影响。

创新技术方法

研究团队采用了“血管造影衍生微循环阻力指数”(angio-IMR)技术，这是一种基于常规冠状动脉造影图像的无创计算方法。通过计算流体力学原理，该技术能够从标准的冠脉造影中提取微循环阻力信息。

核心创新在于提出了“围手术期微循环功能变化”的概念，即计算PCI术前后angio-IMR的差值(Δangio-IMR)。具体计算公式为：angio-IMR = Pd×L/V，其中Pd为远端压力，L为血管长度，V为血流速度。Δangio-IMR = 术后angio-IMR - 术前angio-IMR，用以反映手术对微循环功能的净影响。

大样本队列研究

该研究纳入了2016年至2019年间在中山医院心内科接受择期PCI治疗的1768名稳定性冠心病患者，这是迄今为止此类研究中样本量最大的队列之一。入选患者均为稳定性冠心病，排除了术前心肌酶升高的急性冠脉综合征患者。

研究采用前瞻性登记、回顾性分析的方法，所有患者术前术后均完成了适合angio-IMR测量的造影图像采集。由独立的核心实验室技术人员在盲态下完成所有angio-IMR测量，确保结果的客观性。

关键研究发现

微循环功能普遍受影响：研究发现，PCI术后患者的angio-IMR普遍升高，中位数从术前的11.3(四分位间距7.7-15.0)显著增加到术后的17.0(四分位间距14.1-20.4)，p<0.001。89.1%的患者出现了angio-IMR增加，提示PCI过程对微循环功能产生了广泛影响。

预后事件发生情况：在中位20个月的随访期间，53名患者(3.0%)发生了主要不良心脏事件(MACE)，包括18例死亡和35例非致命性心肌梗死。138名患者(7.8%)发生了计划外血管重建，174名患者(9.8%)因不稳定性心绞痛再次住院。

最佳截断值确定：研究采用最大化选择对数秩统计法和限制性三次样条分析确定预后相关的截断值。结果显示，术后angio-IMR的最佳截断值为24.9，Δangio-IMR的最佳截断值为10.4。为便于临床应用，研究最终选择25和10作为实用截断值。

独立预测价值：多变量Cox回归分析显示，校正年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟史、既往心肌梗死、既往PCI史、支架长度、Syntax评分、基线狭窄程度和血管造影衍生血流分数等传统危险因素后，Δangio-IMR>10仍然是MACE的独立预测因子(调整后风险比2.43，95%置信区间CI1.32-4.49，p=0.004)。

优于传统指标：令人关注的是，Δangio-IMR>10患者的MACE发生率显著高于≤10的患者(5.5% vs 2.4%，p=0.004)，而术后angio-IMR>25与≤25患者间差异无统计学意义(4.8% vs 2.8%，p=0.160)。这提示围手术期变化比单纯的术后状态更具预测价值。

模型改善效果：将Δangio-IMR纳入包含围手术期心肌梗死的传统预测模型后，ROC曲线下面积从0.635提高到0.681(p<0.05)，显示出显著的预测能力改善。时间依赖性ROC分析也证实了这一发现的一致性。

亚组分析结果

研究进行了详细的亚组分析，发现Δangio-IMR>10在女性患者、无糖尿病患者和无吸烟史患者中的预测价值更为突出。这可能提示不同人群的微循环功能对手术损伤的敏感性存在差异。

值得注意的是，虽然Δangio-IMR>10的患者围手术期心肌梗死发生率更高，但在多变量分析中，Δangio-IMR的预测价值独立于围手术期心肌梗死，表明微循环功能评估提供了超越传统生化标志物的额外预后信息。

临床应用价值

这项研究为PCI术后患者的风险分层提供了新工具。传统上，医生主要依靠术后心肌酶学指标来判断手术是否成功，但该研究表明，微循环功能的动态变化可能是更为敏感的预测指标。

Δangio-IMR>10的患者可被识别为高危人群，可能需要更积极的术后管理策略。由于该技术仅需常规造影图像即可完成，具有良好的临床可操作性。

此外，该研究还为未来的药物研发提供了新的靶点。针对保护和改善微循环功能的治疗策略可能成为PCI术后管理的重要组成部分。

https://doi.org/10.1161/JAHA.125.043836

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