2025 ESC指南重磅解读 | 钱菊英、王箴——《2019 ESC/EAS血脂异常管理指南：2025重点更新》更新要点解读

2025年8月29日，正在西班牙马德里召开的2025ESC大会上,公布了基于2019年欧洲心脏病学会（ESC)及欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)血脂异常管理指南的2025重点更新，本文就该指南的主要内容做简要介绍。

一、文件背景与更新目的

本文件是ESC与EAS对2019年版血脂异常管理指南的重点更新（Focused Update），主要是基于2019指南发表后至2025年3月期间发布的最新临床试验和荟萃分析结果，对部分推荐进行了修订或新增。

二、主要更新内容概览

1.心血管风险评估工具的更新

• 推荐SCORE2评分（<70岁）和 SCORE2-OP（≥70岁） 替代原有的SCORE评分，用于评估40–89岁无已知心血管疾病人群的10年心血管风险。SCORE2和SCORE2-OP同时考虑了致死性和非致死性的心血管疾病（CVD），更好地反应了全部动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）负荷。低危、中危、高危和极高危人群的阈值分别为10年致死或非致死性CVD风险<2%、≥2%-10%、≥10%-20%和≥20%。

• 在中危或血脂水平在治疗决策阈值附近的人群中需充分考虑风险增强因子（包括人口学特征、临床情况和生化指标，如hsCRP和LP(a)），尤其是亚临床冠脉粥样硬化或冠脉钙化评分(CAC)的重要性(IIaB)，以更准确地进行危险分层。

• 严重CAC评分升高（>300）和ASCVD患者具有类似甚至更高风险，也属极高危人群。

• 与2019指南相比，各危险分层的靶目标值不变。

2. 新增降脂药物推荐

• Bempedoic acid（贝派地酸）：口服小分子药物，通过抑制ATP柠檬酸裂解酶（HMGCoA还原酶的上游）而抑制肝脏胆固醇合成，上调肝细胞表面的LDL-受体来降低血液中的LDL-C水平。贝派地酸是一种前体药物，它需要在肝脏中被超长链酰基辅酶A合成酶1（ASCVL1）激活后才能发挥作用，这种酶不在骨骼肌中表达，因此贝派地酸避免了常见的他汀类药物相关的肌肉副作用，也不影响正常血糖或糖尿病前期患者的糖化血红蛋白水平。根据其药理学特点及CLEAR Outcome研究结果，建议用于他汀不耐受，尤其是他汀相关肌肉不良反应的患者（IB）。每日180mg，LDL-C降幅平均23%。贝派地酸可能引起血尿酸升高、增加痛风发作的风险，轻微增加胆结石的风险，肝功能异常者需谨慎使用。

• Evinacumab：用于降低纯合子家族性高胆固醇血症（HoFH）的LDL-C。LDLR功能缺失的HoFH病人中，依赖肝细胞表面LDL-R发挥作用的传统降脂药（如他汀、PCSK9抑制剂）无效。Evinacumab是一种全人源单克隆抗体，其作用机制主要是靶向抑制血管生成素样蛋白3（ANGPTL3），恢复脂蛋白脂酶（LPL）和内皮脂酶（EL）的活性，从而加速甘油三酯水解和脂蛋白清除，Evinacumab降低LDL-C的机制不依赖LDL受体（LDLR），它通过促进极低密度脂蛋白（VLDL）的加工和清除，减少LDL前体生成，降低富含甘油三酯的脂蛋白（TRL）水平，间接减少LDL合成。这一特性使其对HoFH患者有效。根据ELIPSE HoFH研究，推荐用于5岁以上纯合子家族性高胆固醇血症（HoFH）患者，可以使LDL-C降低近50%（IIa B）。

• 建议使用有心血管获益的非他汀药物，不能耐受他汀药物的病人治疗选择是比较困难的。EWTOPIA 75研究显示，75岁以上无明确冠心病人群中，单用依折麦布可以降低ASCVD事件风险。总体上，工作组建议在最大耐受剂量他汀基础上，LDL-C没有达标的病人中，使用有心血管获益的非他汀类药物，包括依折麦布、PCSK9单抗或贝派地酸，单独或联合使用，根据需要额外降脂的幅度、病人意愿、药物可及性和费用来选择药物（IA）。文件总结了目前临床可用的单药和联合治疗降低LDL-C的幅度。

3. 急性冠脉综合征（ACS）患者的早期强化降脂

• 与2019指南逐级升级降脂治疗不同，根据临床研究(SWEDEHEART等)和斑块研究(如HUYGENS和PACMAN-AMI等)的结果，提倡“更快、更低、更好”的治疗理念。

• 推荐对于以往已经接受任一降脂治疗的ACS患者，在住院期间即开始强化降脂治疗（IC）。

• 对于未接受降脂治疗或者预估他汀单药不能达标者，在住院期间即可考虑高强度他汀加依折麦布的联合治疗（IIa B）。

• 正在进行中的几项研究，包括EVOLVE-MI、 AMUNDSEN-真实世界和EUDRACT研究评价ACS发病期间使用依洛尤单抗的获益，研究结果预期2026-2027公布。

4. 进一步强调脂蛋白(a) 的重要性

• Lp(a)升高与ASCVD和主动脉瓣狭窄（AVS）风险相关。Lp(a) ≥ 50 mg/dL（≥105 nmol/L）被视为心血管风险增强因素（IIa B）。

• 建议每位成年人至少检测一次Lp(a)，尤其在家族性高胆固醇血症、早发心血管病或家族史、中危或者LDL-C水平在治疗决策阈值点附近可能改变危险分层的患者中。

• 在目前没有特异性治疗的情况下，危险因素控制和强化降低LDL-C是合理的。

• 目前针对Lp(a)的治疗可以使其降低80%-98%，是否能降低ASCVD风险和AVS进展仍然不明确，相关研究正在进行中。

5. 高甘油三酯血症的治疗更新

• 根据REDUCE-IT和STENGTH研究结果，在他汀基础上，对于n-3多不饱和脂肪酸（PUFAs），该更新文件明确只推荐高剂量高纯度二十碳五烯乙酯（Icosapent ethy，2×2g/天）用于高危或极高危且甘油三酯升高（135–499 mg/dL或1.52-5.63mmol/L）的患者，以进一步降低心血管风险（IIa B）。

• 根据APPROACH研究，推荐Volanesorsen（300mg/周） 用于家族性乳糜微粒血症综合征（FCS）患者（甘油三酯>750mg/dL或>8.5mmol/L），以降低TG水平及胰腺炎风险。（IIa B）。

6. HIV感染者的一级预防

• 2019年指南建议HIV伴高脂血症患者作为高危人群确定治疗靶目标，可考虑接受降脂治疗（主要是他汀药物）（IIa C）。而该更新文件根据REPRIEVE研究，推荐≥40岁HIV感染者使用他汀进行一级预防，无论其基线LDL-C水平或风险评估结果（IB），并根据药物间相互作用选择他汀。

7.癌症患者化疗相关心功能保护

• 根据STOP-CA等研究，推荐对于接受蒽环类药物化疗且心血管毒性风险高的患者，应考虑使用他汀以降低心功能不全风险（IIa B）。

8. 不推荐膳食补充剂

• 根据2019年之后发布的研究结果(OMEMI,SPORT研究等），不推荐使用无明确降脂或心血管获益证据的膳食补充剂（如红曲米、鱼油、植物固醇等）（III B）。

钱菊英教授

复旦大学附属中山医院

• 复旦大学附属中山医院副院长，心内科副主任，二级教授，主任医师，博士生导师

• 首届“国家杰出医师”

• 国家放射与治疗临床医学研究中心执行主任；上海放射与治疗临床医学研究中心负责人

• 中华医学会心血管病学分会常委；中国医师协会心血管内科医师分会副会长

• 中国医促会心血管病分会副主任委员；中国医促会心血管健康医学分会副主任委员

• 中国女医师协会心脏与血管专委会副主任委员

• 上海医学会心血管病分会名誉主任委员

• 上海医师协会心血管内科医师分会会长；上海医师协会内科医师分会副会长

• 欧洲心脏病学会Fellow（FESC）；美国心脏病学院Fellow（FACC）

• 亚太介入心脏病学会Fellow(FAPSIC)

• 入选上海东方英才计划领军项目；上海市科委优秀学术带头人，上海市医学领军人才，上海市卫健委优秀学科带头人。

• 曾获得上海市新长征突击手、上海市三八红旗手、上海市青年科技英才、上海市卫生系统银蛇奖、上海市卫生局先进工作者、上海市“十佳医生”、上海市五一劳动奖章、中国“最美女医师”、上海医务工匠、上海工匠、上海市巾帼创新领军人物，全国巾帼建功标兵等称号

• 《上海医学》杂志副主编；《中华心血管病杂志》（网络版）副主编

• 上海市政协常委，九三学社中央委员

王箴教授

复旦大学附属中山医院

• 复旦大学附属中山医院，心内科，副主任医师，血脂与代谢亚专科负责人

• 2002年毕业于复旦大学医学院，获硕士学位；2009年获得德国DUISBURG-ESSEN大学医学博士学位。

• 擅长治疗领域：血脂异常、冠心病、高血压等心脏疾病的药物治疗。参与多项国内和国际大型临床研究。以第一作者在国内外SCI期刊和核心期刊发表论文数篇，并参与多本专业论著、译本和教材的编写，同时也参与了多本科普读物的编写。

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