门诊无痛治疗患者麻醉前评估要点

门诊无痛治疗患者麻醉前评估

记得有次外出学习听课，关于门诊无痛治疗，某位大佬说过这样一段话：主任让你去负责麻醉门诊，说明你能独当一面，结果你这也不能麻，那也不能麻，把病号都推走了，消化内科主任都生气了，搞得科室关系相当紧张。

当然，麻醉“无小事”，患者这一觉睡得舒服，背后却是我们麻醉医生提心吊胆地精准把控，而且现在医患关系这么紧张，一旦出事了，赔钱的是你，去打官司的是你，被患者家属闹得工作、生活一团乱麻的还是你，有可能寒心跳楼的也是你。

门诊无痛治疗有其特殊性：节奏快、流程短、资源有限、抢救人员及设备短缺，这些因素叠加起来让麻醉风险防控极具挑战性，所以，详细的术前评估非常重要。

（一）详细了解病史

1. 基础疾病史

1）心血管系统：高血压患者需明确病程、药物控制情况（如是否规律服用降压药物、术前血压是否≤160/100mmHg）；冠心病患者需确认近期是否有胸痛、心肌梗死病史，6个月内急性心肌梗死（尤其3个月内）为相对禁忌证，需经心内科评估病情稳定性；心律失常患者需明确类型及药物控制效果（如房颤患者INR是否达标，一般控制到2.0～3.0）。

关于心肌梗死，如需行无痛胃肠镜检查，具体分析如下：

不建议做：①急性心肌梗死早期：在急性心肌梗死发生后的1 - 3个月内，心脏功能处于不稳定状态，此时进行无痛胃肠镜检查，特别是无痛检查需要使用麻醉药物，会增加心脏负担，可能诱发心律失常、心力衰竭等严重并发症，危及患者生命，因此不建议进行。②存在严重并发症：如果心肌梗死患者合并有严重的心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克等并发症，患者的心功能较差，无法耐受检查和麻醉，做无痛胃肠镜的风险极高，通常不适合做。③心脏功能评估差：通过心脏超声、BNP等检查评估心脏功能，如果左心室射血分数严重降低（如低于35%），提示心脏泵血功能严重受损，做无痛胃肠镜检查过程中发生心血管事件的风险明显增加，一般不建议进行。

可以考虑做的情况：①病情稳定：急性心肌梗死经过积极治疗后3 - 6个月，病情稳定，没有心绞痛发作，心脏功能恢复良好，通过相关检查（如心脏超声显示左心室射血分数正常或接近正常）评估心脏能够耐受检查和麻醉，在与心血管内科医生和麻醉科医生充分沟通后，可以谨慎考虑进行无痛胃肠镜检查。②做好术前准备：在检查前，医生会对患者进行全面评估，包括详细了解病史、进行心电图、心脏超声等检查，评估心脏状况。同时，调整好患者的基础疾病用药，如控制好血压、血糖等。

2）呼吸系统：哮喘患者需记录发作频率、诱发因素及近期是否使用支气管扩张剂；慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者需评估日常活动耐力（如能否平地步行200米），近期有无感染或呼吸困难加重情况。

关于呼吸系统，应着重了解以下三种情况：①慢性呼吸系统疾病：如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘、支气管扩张等。这些疾病会导致气道狭窄、肺功能下降，增加麻醉过程中呼吸抑制、低氧血症的发生风险。②近期呼吸道感染：检查前 2 - 4 周内有上呼吸道感染或肺炎等，可能影响气道的通畅性和肺的正常功能，增加麻醉并发症的可能性。③吸烟史：长期吸烟会损害呼吸道黏膜，降低肺的防御功能，气道处于易激惹状态，建议在检查前戒烟一段时间（至少戒烟 2～4周，理想情况下戒烟 6～8周更佳），以减轻气道的炎症反应和敏感性。

3）内分泌系统：糖尿病患者需明确血糖控制情况（空腹血糖建议≤8.3mmol/L，随机血糖≤13.9mmol/L），避免酮症酸中毒或严重低血糖风险；甲状腺功能异常患者需确认药物替代治疗是否达标（如甲亢患者TSH水平是否正常）。

2. 麻醉与手术相关病史

1）既往麻醉史：重点询问是否有麻醉药物过敏史（如酯类局麻药过敏、丙泊酚过敏）、恶性高热家族史或个人史（为绝对禁忌证）、困难气道史（如既往插管失败、术后咽喉痛持续超过24小时）。

2）治疗相关史：明确本次治疗类型（如无痛胃肠镜、无痛人流、无痛拔牙等）、预计时长及创伤程度，评估治疗操作对呼吸、循环系统的潜在影响。

3. 用药史与生活史

1）药物使用情况：抗凝药物（如阿司匹林、华法林、新型口服抗凝药）需根据治疗出血风险评估停药时机（如低出血风险治疗可不停用阿司匹林，高风险需停药5-7天）；精神类药物（如抗抑郁药、苯二氮䓬类）需明确剂量及停药影响（如长期用苯二氮䓬类药物需避免突然停药导致戒断反应）。

2）生活习惯：吸烟史（≥20支/日且持续10年以上者需警惕气道高反应）、饮酒史（长期酗酒者需评估肝功能及药物代谢异常风险）、毒品接触史（可能增加术中循环波动及药物耐受风险）。

（二）体格检查

体格检查需聚焦关键器官功能评估，尤其是与麻醉实施直接相关的指标：

1. 生命体征评估

1）基础血压：非同日3次测量平均值作为参考，术前血压波动超过基础值20%需警惕循环不稳定；

2）心率与心律：窦性心律正常范围60-100次/分，心律失常患者需结合心电图明确类型（如室性早搏频发需排除心肌缺血）；

3）呼吸频率与模式：正常成人12-20次/分，呼吸浅快或费力提示潜在呼吸功能不全。

2. 气道风险评估

采用多维度联合评估：Mallampati分级（Ⅲ-Ⅳ级提示困难气道风险）、张口度（正常≥3指，＜2指为插管困难）、甲颏间距（正常≥6.5cm，＜6cm提示下颌发育不良）、颈部活动度（后仰受限＜80°增加插管难度）。对于存在2项及以上异常者，需备好困难气道工具（如视频喉镜、喉罩）。

3. 心肺功能检查

1）肺部听诊：重点识别干湿性啰音（哮喘患者可闻及哮鸣音，肺水肿患者可闻及湿啰音）；

2）心脏听诊：排查病理性杂音（如主动脉瓣狭窄杂音需警惕循环衰竭风险）。

（三）实验室与辅助检查标准

检查项目需根据患者ASA分级、基础疾病及治疗类型个体化选择，避免过度检查或遗漏关键指标：

1. 常规必查项目

1）血常规：评估贫血（Hb＜90g/L需警惕术中缺氧，尤其合并心肺疾病者，需评估贫血原因及代偿能力）、感染（白细胞升高提示潜在感染，需延迟治疗）；

2）凝血功能：创伤性治疗（如无痛拔牙）需查PT、APTT，抗凝治疗患者需加查INR或抗Xa因子活性；

3）血糖：糖尿病患者或疑似高血糖/低血糖者必查，避免极端血糖水平增加麻醉风险。

2. 针对性检查项目

1）心电图：年龄≥65岁、ASAⅢ级及以上、有心血管疾病史者必查，重点识别心肌缺血、心律失常、传导阻滞；

2）肝肾功能：长期服药（如降压药、降糖药）、肝病或肾病病史者需查，评估药物代谢及排泄能力；

3）胸部影像学：COPD急性发作、哮喘持续状态或疑似肺部感染患者需查胸片，排除气胸、肺炎等禁忌证。

（四）麻醉风险分级评估

采用美国麻醉医师协会（ASA）分级作为核心风险评估工具，结合治疗复杂度综合判定：

ASAⅠ级：健康患者，无基础疾病，麻醉风险极低，可常规行门诊无痛治疗。

ASAⅡ级：轻度系统性疾病（如控制良好的高血压、糖尿病），功能代偿健全，需优化基础疾病后实施麻醉；

ASAⅢ级：严重系统性疾病（如心衰代偿期、肾功能不全），日常活动受限，需多学科评估（如心内科会诊），确认风险可控后实施；

ASAⅣ级及以上：严重疾病威胁生命（如未控制的心力衰竭、脓毒症），ASAⅣ级及以上患者门诊无痛治疗风险极高，通常为禁忌证，建议转为住院治疗。

（五）禁忌证与相对禁忌证判定

明确麻醉前评估中的禁忌情况，是避免严重并发症的关键：

1. 绝对禁忌证

①未控制的严重心血管疾病（如急性心梗、未控制的高血压≥180/110mmHg）；

②急性上呼吸道感染（发热、咳嗽、流涕）伴气道高反应；

③ 恶性高热病史或家族史；

④严重困难气道无法建立有效通气；

⑤严重肝肾功能衰竭（如肝性脑病、尿毒症未透析）。

2. 相对禁忌证

① ASAⅢ级患者未优化基础疾病；

②近期（＜2周）有脑卒中或短暂脑缺血发作，尤其未明确病因或病情未稳定者；

③未停用抗凝药物的高出血风险治疗；

④胃排空延迟（如饱胃、肠梗阻），需评估反流误吸风险后决定。