枕下肌群的解剖、功能和损伤原因及临床应用

枕下肌群目前越来越受到康复界的重视，很多疾病及症状都与其有密切的关联；

其特殊的连接部位以及丰富的感受器可以精确控制头的位置，从而优化眼、耳、鼻的定位，也有助于维持上部椎管和枕骨大孔的对合关系；

所以，此部位的正确对合对于血液和脑脊液进出颅脑的流动有重要的影响。

一、枕下肌群解剖

枕下肌群是连接着枕骨、寰椎和枢椎后方的 4块小肌肉，分别为头上斜肌、头后大直肌、头后小直肌和头下斜肌。

头后小直肌起于寰椎后弓结节，在上行的过程中逐渐增宽，最后连于枕骨大孔与下项线的枕骨。

这种致密结缔组织肌腱，将硬脊膜与头后小直肌相连，称为肌硬膜桥，被认为可以控制硬脊膜的随意运动。同时，这种组织含有大量的本体感受器。

所以，这里不只是简单地锚定硬脊膜，还会对硬脑膜进行有效的张力监测，例如腱反射，通过固有感觉传入，然后将信息投射到中枢神经系统的整合中心。

头下斜肌起于枢椎棘突外侧部与椎弓板上部相邻部分，走行向外侧且略微向上，最后连于寰枕横突下后面，它是 2 块斜肌中较大的一块。

头后大直肌起于枢椎棘突上的一个特定肌腱，并连于下项线外侧及其稍下方的枕骨。

头上斜肌起于寰椎横突上面，连于上下项线之间枕骨部分，此连接部位与头半棘肌外侧，以及头后大直肌的附着处相互重叠在一起，头后大直肌与头上斜肌都在向背侧上行的过程中逐渐增宽。

由上外侧的头上斜肌，以及上方内侧的头后大直肌，下外侧的头下斜肌组成枕下三角，当头部位于其解剖位置时，枕下三角几乎位于水平面。

在头半棘肌的深处，枕下三角的内侧由一层致密脂肪组织覆盖，在外侧，头最长肌或者是头夹肌下方与头上斜肌重叠。

三角的底面由寰枕后弓和寰椎后膜构成，椎动脉和第 1 颈神经背支位于寰椎后弓上面的沟内。

椎动脉被椎静脉丛包绕着，其与颈 1 神经呈“三明治”样排列。将头上斜肌翻向外侧，头下斜肌翻向内侧，会暴露出肩胛提肌上端、椎静脉丛及椎动脉。

枕下肌群血液由椎动脉和枕动脉深部降支的血液供应，由颈 1 神经后支支配。

二、枕下肌群生理功能特性

枕下肌群的主要功能是维持姿势，其次才是参与寰枕关节处头部的伸及枢椎处头部和寰椎的旋转动作。

• 伸展头部主要是头后大直肌、头上斜肌、头后小直肌；

• 同侧侧屈头部主要是头上斜肌，头后大直肌与头下斜肌共同作用，使脸转向同侧。

枕下肌群对于颈椎节段运动具有很好的控制能力。

枕下肌群与头前直肌及头侧直肌协同，精确控制寰枕关节及寰枢关节，而这种控制的精确度对优化眼、耳、鼻的定位非常重要。

因为枕下肌群中含有大量张力感受器(这部分肌肉每克含有 36 束肌梭，而臀大肌中每克仅有 0.7 束肌梭) ，从而有利于感受协调眼球运动和背部其他肌肉。

因此，枕下肌群对于维持头颅和上颈椎之间的对线关系具有重要的作用，尤其是在运动中维持空间定位方面，并且与头前直肌、头侧直肌共同维持寰枕关节和寰枢关节稳定性，

从而有助于维持上部椎管和枕骨大孔的对合关系，此部位的正确对合有利于血液和脑脊液(可以缓冲保护和营养大脑及脊髓的液体)进出脑颅的流动。

三、枕下肌群常见损伤原因

1.急性或慢性的肌肉过度使用

如头部在寰枕关节上持续性伸展，头转到一侧的持续性姿势，以及慢性的头部前倾姿势(往前位移) ，枕下肌群受到压迫，造成肌肉生理性缩短；

挥鞭样损伤，常见为头后小直肌损伤导致痛觉明显升高，颈部其他部位如下颌的肌肉反射兴奋，或者寰枕关节或寰枢关节功能性障碍所致。

2.外感风寒

尤其在疲劳的颈部肌肉维持固定的姿势下更容易出现疼痛。

对于一些长期伏案工作的人员来说，由于颈部肌肉组织长期呈紧张状态，紧张的肌肉会压迫周围组织的血管，进而引起组织的慢性缺血，使血管内代谢产物不易排出，氧气不能正常摄入，从而又刺激神经，使肌肉收缩，最后逐渐形成颈部肌群慢性无菌性炎症，产生恶性循环。

这种慢性无菌性炎症主要会产生两方面的后果：

• 刺激周围的血管神经；

• 使其局部组织增生，纤维化，压迫枕部的神经和血管引起症状。

所以，多为持续性的疼痛，与天气变化有很大关系。

3.视力调节仪器的问题

镜框调整不当，未矫正的近视，镜片焦距过短，或者佩戴双焦点眼镜或三焦点眼镜在电脑前工作的人，由于长时间头部保持在前倾姿势，以利于镜片处于恰当的部位，适应视野深度，而出现的枕下肌群慢性生理性缩短。

四、枕下肌群临床应用

1.颞下颌关节紊乱症

颞下颌关节紊乱症从肌肉链学说考虑为：

站姿或坐姿身体倾斜造成腰、胸及颈椎的代偿性改变，使得躯干和颈部的相关肌肉张力异常，从而进一步导致由颞肌、咬肌和舌骨上、下肌群与颈部肌肉相连接组成的口颌系统姿态肌链不平衡，使得下颌骨位置异常，而引起颞下颌关节紊乱病。

因此，林友等通过治疗 59 例颞下颌关节紊乱患者，表明上颈段的治疗，如筋膜松解枕下肌群以及寰枕关节复位可以使咬肌的压痛阈值升高，最大张口限度也相应增大。

证据也指出，作用力可以通过肌筋膜途径传递到远端的解剖结构。

对筋膜组织处理的各种方法中，肌筋膜释放技术被认为具有减轻疼痛，提高灵活性，减少功能障碍的作用，从而提高日常生活的能力。

2.枕下肌群综合征

是指枕下肌群劳损而引发的颈枕部僵硬不适，疼痛，头痛，头晕，视野昏暗，神经衰弱等一系列综合征。

疼痛有时可放射至同侧颞部、头顶或眼眶部。

触诊可在乳突处、寰椎横突处、颈 2棘突及枕骨粗隆两侧有明显压痛点。

枕下肌群紧张压迫枕大神经，从而引发对机械刺激的敏感性，Heredia Ｒizo 等通过随机对照实验得出：枕下肌群抑制技术可以改善头部的位置，并且降低枕大神经的敏感性。

Kim 等通过对比单纯的颅颈屈曲与枕下肌群松解术得出：枕下肌群松解术对于改善颈椎的活动度与姿势有更大的优势。

Escaloni 等根据干针可以改善生物力学、化学和血管特点，采取干针针刺枕下肌群治疗颈源性眩晕，效果也较好。

3.肌源性偏头痛的治疗

扳机点是肌肉紧张或受伤时肌纤维保护性收缩形成的高张力束内最易激惹的区域，容易导致肌肉痉挛，肌肉僵硬、无力和组织水肿，引起局部循环和代谢障碍。

Fernández-de-Las-Penas等认为，枕下肌的肌筋膜扳机点可能有助于其起源和(或)维持紧张型头痛。

Sedighi等用干针针刺头下、上斜肌触发点治疗颈源性头痛患者，得出肌肉诱发头痛指数、触发点压痛、功能评分明显改善，运动指数和活动范围都比治疗前增大。

Espí-López 等在临床研究中显示，枕小肌群抑制技术与寰枕关节、寰枢关节处理治疗紧张性头痛效果更好。

五、总结

解除枕下肌群与筋膜紧张所引发的扳机点及寰枕关节、寰枢关节位置的异常，可改善神经卡压，肌源性疼痛，血液循环障碍等。

牵张头后大直肌和头后小直肌，与两侧的头上斜肌

另外，也有研究表明，颈部疼痛患者康复时应考虑颈椎本体感受信息在控制站立和行走平衡方面的重要性。

隋鸿锦等多年的研究及众多学者也表明，因为枕下肌群有丰富的本体感受器，也会调节局部的血液循环，并且传递本体感觉，调整头的位置，对硬脑膜进行有效的张力监测。

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