深度解读心肌桥“三联征”——女性胸痛病例背后的故事

前言

作为心内科医生的你，是否遇到过这样的患者？反复发作胸痛，辗转就医，冠脉造影却显示“一切正常”，抗缺血药物收效甚微，甚至常用的硝酸甘油反而加重了痛苦？患者深陷焦虑，医生也倍感困惑。这看似无解的谜团背后，可能隐藏着一种常被忽视的冠状动脉先天异常——心肌桥，以及由其引发的一组独特临床征象。

近日， JACC:Case Reports 报道了葛均波院士团队的一例极具启发性的前降支心肌桥病例，并首次系统性地提出了“心肌桥三联征”的概念。这不仅仅是一个病例报告，它打开了一扇窗，揭示了在看似“正常”的冠脉造影背后，心肌缺血症状如何与心肌压迫、血管功能异常（痉挛、微循环障碍）及显著的心理焦虑深刻交织，形成复杂的致病网络。葛院士团队从这位59岁女性曲折的胸痛故事中，提炼出“不典型胸痛、异常心电图、显著焦虑”这三大核心特征，为我们识别和理解这类棘手患者提供了关键钥匙。这项凝聚了葛院士长期临床洞察与思考的突破性工作，再次彰显了从细微处发现科学问题、以整体观破解临床难题的卓越能力。

由于原文刊载的杂志篇幅所限，让我们以这篇病例报告的共同作者——中山医院徐汇医院心内科杨靖教授的视角，深入探索心肌桥“三联征”背后的故事、机制及其重要的临床意义，开启一段拨开胸痛迷雾的探索之旅。

病例描述

女性，59岁。该患者表现为过度焦虑，伴有难以缓解的心绞痛和运动心电图异常表现。她曾被诊断为冠心病，但其胸痛并未因服用抗缺血药物而缓解；服用硝酸甘油片后，胸痛甚至加重。体格检查结果、心脏生物标志物、常规静息心电图和超声心动图结果均正常。心电图运动负荷检查时，患者出现中度心绞痛和Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4至V6导联ST段明显压低（图 A 和 B），故终止了运动心电图负荷试验。冠状动脉造影显示冠状动脉无明显阻塞，前降支存在孤立性心肌桥，伴有典型的 "挤奶现象"；冠脉内注射硝酸甘油后，该效应加重（图C 和D）。其他心外膜动脉未发现狭窄。进一步的IVUS显示在出现"挤奶现象"的节段存在 "半月现象"，这是心肌桥的典型特征。通过 β 受体阻滞剂（琥珀酸美托洛尔 23.75mg，每日一次）和抗焦虑药物（盐酸舍曲林片 50mg，每日一次）治疗，患者症状得到缓解。

(A)十二导联标准心电图显示静息状态下ST段存在非特异性偏移。(B)运动时，在II、III、aVF导联以及V4至V6导联出现显著的ST段压低。(C) 和 (D) 展示了左前降支冠状动脉造影的典型特征，以及舒张期和收缩期相关节段的血管内超声（IVUS）图像。

深度解析“心肌桥三联征”

通过对该病例及类似患者的分析，葛院士团队提炼出前降支心肌桥患者常表现出的一组核心临床特征，并将其命名为“心肌桥三联征（Myocardial Bridging Triad）”。

1.不典型胸痛（Atypical Angina）

• 胸痛或心前区不适症状与体力活动的相关性不典型（非典型的劳力诱发）。

• 症状持续时间往往较长。

• 对硝酸甘油反应不佳甚至加重（机制：硝酸甘油扩张血管，可能加重心肌收缩时对桥下血管的压迫，或诱发桥血管痉挛）。

2.“特殊”的异常运动心电图（Abnormal Exercise ECG）

• 运动负荷心电图常出现阳性结果（ST段压低），提示心肌缺血。

• 但缺血表现存在一个关键矛盾点：ST段压低出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联（通常对应左室下壁及侧壁）。而心肌桥本身压迫的是前降支，主要影响左室前壁供血。

• 我们调查发现：在复旦大学附属中山医院心内科2017年12月至2018年5月期间，经冠脉造影确诊为孤立性LAD心肌桥且运动负荷心电图阳性的患者中，高达75% 的患者呈现出这种“缺血导联与心肌桥位置不符”的特征性心电图改变。

3.显著的焦虑/抑郁（Anxiety/Depression）

• 此类患者常合并明显的心理问题，以焦虑和/或抑郁状态多见。

• 我们还发现：在上述同一队列的心肌桥患者中，通过标准化心理调查问卷评估发现，超过60% 的患者存在显著焦虑，约1/3存在抑郁。

机制探讨

心肌桥导致心肌缺血主要由以下原因：

（1）心肌收缩时血管压迫；

（2）舒张时血管扩张受限；

（3）血管痉挛；

（4）微循环功能障碍。

该病例聚焦的矛盾点在于：前降支心肌桥患者出现下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）和侧壁导联（V4～V6）的缺血样ST段改变，这一现象与心肌桥压迫前降支的解剖位置看似矛盾。其背后机制可能涉及供应下壁心肌的血管痉挛，以及微血管功能障碍。

脑-心交互作用不容忽视。焦虑/抑郁等心理因素已被证实与血管痉挛、微血管功能障碍密切相关。心理应激可通过神经内分泌途径诱发或加重上述血管功能异常，尤其在女性患者中更为突出。

精准治疗策略

基于对机制的理解，心肌桥（尤其伴有三联征）的治疗策略应个体化：

1.首选β受体阻滞剂：

如美托洛尔、比索洛尔等。核心作用是降低心率、减弱心肌收缩力，直接减轻收缩期对桥血管的压迫，增加舒张期冠脉灌注时间。部分药物（如美托洛尔）还具有一定抗焦虑效应，对合并焦虑的患者是“一箭双雕”。

2.次选非二氢吡啶类钙拮抗剂：

如地尔硫䓬、维拉帕米。可减轻心肌收缩力、降低心率，并具有抗血管痉挛作用。尤其适用于对β受体阻滞剂不耐受或有禁忌（如哮喘）的患者。

3.重视心理干预：

必须评估并积极处理焦虑/抑郁状态。 根据严重程度，可选择心理行为治疗（如认知行为疗法CBT）和/或抗焦虑抑郁药物（如SSRIs类药物舍曲林）。打破“脑-心轴”恶性循环至关重要。

4.避免使用硝酸甘油：

因其可能加重心肌桥压迫或诱发痉挛，通常无效甚至有害。

葛均波院士的里程碑式贡献

提到心肌桥，葛均波院士的名字是绕不开的里程碑。30多年前，他就在国际上首次系统描述了心肌桥在冠脉造影中的特征性“挤奶现象”和在血管内超声（IVUS）中的 “半月征”。他还通过多普勒血流检测，报道了心肌桥部位特征性的“指尖现象”，揭示了其导致血流受限的功能学证据。

心肌桥，这种最常见的冠状动脉先天性异常，曾一度被简单视为“良性”变异。然而，葛院士凭借严谨的治学态度、敏锐的临床洞察力和不懈的探索精神，通过从形态学（造影、IVUS）到功能学（血流动力学） 的系列研究，在世界上首次系统构建了心肌桥的完整诊断评估体系，并深入阐明了其导致心肌缺血的血流动力学机制。这些开创性工作极大地革新了医学界对心肌桥的认识，将其从“良性”标签中解放出来，认识到其潜在的临床危害性。葛院士至今仍是全球心肌桥研究领域被引次数最高的学者，他所确立的IVUS“半月征”作为心肌桥诊断金标准，已被写入国际权威心血管诊疗指南。

此次病例报道的突破性意义：从“血管”到“人”的整体观

本次报道的病例及提出的“三联征”，在葛院士既往的杰出贡献基础上，集中反映了了他近十年提出 “泛血管”整体观的学术思想，实现了新的突破：

局部到整体

从专注于心肌桥本身的形态与功能（挤奶现象、半月征、指尖现象、血流动力学机制），延伸至患者的整体临床表现，特别是容易被忽视的无创检查特征（特殊的运动心电图改变）和普遍存在的心理问题（焦虑/抑郁）。

揭示矛盾，启发思考

葛院士敏锐地发现了临床表现（前降支受压）与检测结果（下/侧壁导联缺血）之间的“不符”，并深入探讨了其背后可能涉及血管痉挛、微循环障碍及心理因素交互作用的复杂机制，为广大的心血管医生提供了重要的临床思路和研究方向。

见微知著，临床意义重大

这不仅仅是一个病例报告。它总结提炼出一类具有共同特征（三联征）的心肌桥患者群体。这类患者常常因为反复发作的胸痛/不适症状，经历多次就诊和检查，承受着巨大的身心负担和经济压力。他们常被归入冠状动脉非阻塞性心肌缺血/心绞痛（INOCA/ANOCA）的范畴。该病例启示我们，在面对INOCA/ANOCA患者时，必须进行更精细化的分型鉴别：

• 是心肌桥导致的缺血？

• 是冠脉痉挛？

• 还是微血管功能障碍？

• 或是以上因素的组合？

强调“脑-心轴”：在临床中遇到的INOCA/ANOCA患者中，心理异常（尤其是焦虑）的高共病率，以及“脑-心轴”在其中的关键作用：心脏症状加重心理负担，而心理应激又加剧血管功能障碍（痉挛、微循环障碍）和心肌缺血，形成难以挣脱的恶性循环。

因此，当面对那位反复胸痛、造影“正常”却深陷焦虑的患者，“心肌桥三联征”这把钥匙，将助我们解锁“心肌桥-INOCA-心理”的复杂网络，迈向“身心同治”的精准诊疗之路。

致谢

原文中并未提及，作者在此公众号文章中诚挚感谢中山医院心内科戴宇翔教授、黄嘉医生在此文发表过程中的襄助和支持；弭守玲教授协助进行了病例数据的统计。

参考文献

JACC Case Rep. 2025 Aug 6;30(22):104656. doi: 10.1016/j.jaccas.2025.104656.

J Am Coll Cardiol. 2024 Jul 16;84(3):298-314. doi: 10.1016/j.jacc.2024.05.016.

专家介绍

葛均波

中国科学院院士，国际著名心血管病专家。

现任复旦大学附属中山医院心内科主任、上海市心血管病研究所所长、复旦大学生物医学研究院院长、中国医师协会心血管内科医师分会荣誉会长，中国医学科学院学术咨询委员会学部委员。曾任中华医学会心血管病分会主任委员，美国心脏病学会国际顾问，亚太介入心脏病学会主席。

长期致力于推动我国重大心血管疾病诊疗技术革新和成果转化，以第一或通讯作者发表 SCI 论文669篇；作为第一完成人获得国家科技进步二等奖、国家技术发明奖二等奖、上海市科技功臣奖、上海市科技进步奖一等奖、上海市技术发明奖一等奖、教育部科技进步一等奖等科技奖项17项。

担任《Cardiology Plus》主编、《Heart(BMJ Journals)》副主编、《International Journal of Cardiology》中国高级副主编、《Herz》国际部编辑；主编英文专著1部、中文专著23部，主编《内科学（第9版）》2021年获全国教材建设一等奖。

被授予全国创新争先奖章、白求恩奖章、何梁何利科学技术进步奖、世界杰出华人医师霍英东奖、国际心血管创新大会 (ICI) 终身成就奖等荣誉。

杨靖

• 主任医师，研究生导师

• 复旦大学附属中山医院徐汇医院院长助理、心内科副主任

• 泛血管医学专业委员会副秘书长

• 中国医院协会心脏康复管理专业委员会常委

• 上海市医学会心血管病专科分会青年委员会副主任委员

• 中国医师协会心血管内科医师分会委员

• 胸痛中心认证、质控飞检专家

• 研究领域：动脉粥样硬化性疾病、人工智能大数据

• 主持国家自然科学基金、国家重点研发计划、博士后基金等项目

• 研发、建立并转化泛血管疾病防控和管理体系

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