从“有医保”到“优医保”，治理现代化的“桥”与“船”在哪里？

推进医保治理体系和治理能力现代化，是促进医疗、医保、医药协同发展和治理，实现医保事业高质量可持续发展的必然要求。这是一个重大的时代命题，也是一篇大文章、一门大学问。

解决最复杂的问题，往往要回到最基本的问题。先定大道理，再定小道理，小道理服从大道理。也就是说，向大本源处探讨，善于抓住根本性、规律性的决定因素逻辑推导一切战略和策略，纲举目张、执一御万，才能牢控全局。

因此，推进医保治理体系和治理能力现代化，就要厘清和把握好一些最基本的问题，善于抓住根本性、规律性的决定因素。

改革、制度、治理的逻辑关系

中国医保改革已经走过30年光辉历程。30年的伟大实践使我们深刻认知、领悟的最基本的逻辑关系和最重要的大道理就是，要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧，并为人民提供公平高效、稳定可靠的健康保障。为此，出路在改革，根本在制度，关键在治理。

第一，中国医保制度改革是问题倒逼出来的。因为原先的公费、劳保医疗制度弊端凸显，既不能适应社会主义经济体制的需要，也不能解除全体人民的疾病医疗后顾之忧，已经难以为继了。怎么办？唯一的出路就是从社会主义初级阶段的基本国情出发，寻找一条中国式医保改革之路。这便是中国医保改革的缘起、动因和动力。

第二，中国医保改革的初衷和核心任务，就是要探索和建立一个符合中国实际的医保制度。制度是具有根本性、全局性、稳定性和连续性的，是比较靠得住的。在党的集中统一领导下，充分发挥社会主义制度的政治优势，采取“顶层设计与摸着石头过河”相结合的办法，经过全国上下的共同努力，终于在拥有14亿多人口的东方大国建立起了统筹城乡、覆盖全民的中国特色医疗保障制度体系。这是体现中国办法、中国智慧、中国优势的医保制度，也是中国医保制度改革取得的最根本、最杰出的成就。

第三，充分发挥中国特色医保制度优势的关键在于治理，在于治理体系和治理能力现代化。过去我们讲医保是“三分政策七分管理”，就是强调医保管理的重要性。随着形势的发展和认知的深化，又使我们进一步领悟到中国特色医保的制度优势；只有通过推进医保治理体系和治理能力现代化，才能更好地转变成治理效能，转变成人民群众看得见、摸得着、可感可及的保障权益。

健全完善制度、提升治理效能

党的二十届三中全会作出了进一步全面深化改革，推进中国式现代化建设的伟大决策和战略部署，对进一步全面深化医保改革亦作出了最新部署和要求，突出强调深化医药卫生体制改革，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。这标志着中国医保改革迈上了新的征程：工作重心由“建制”走向“治理”；“三医”从“联动改革”走向“协同发展和治理”；医疗保障从“有”走向“优”。这是中国医保改革的逻辑必然，也是比制度建设阶段任务更加艰巨复杂的新阶段。工作千头万绪，归根结底，最主要的是“健全完善制度”和“提升治理效能”两件大事。

一方面，健全完善制度，使之臻于更加健全完善、成熟定型。应该清醒地看到，时间和实践检验证明，业已建立起来的全民医保制度是一个好制度，是立得住、行得通、靠得住的制度。但目前这个制度还不健全不完善，还存在公平性不足、权责不够清晰、保障失衡、运行效率不高、可持续发展存在隐忧隐患等缺陷和不足，距离成熟定型还有很长的路要走，还有很多工作要做。健全完善、成熟定型的中国特色医保制度应当且必须具备至少五个特征：一是公平统一、安全规范；二是法制健全、依法施保、依法治保；三是权责清晰、保障适度；四是协同治理、运行高效并可持续；五是服务精良、可感可及、温馨顺意。

另一方面，推进医保治理体系和治理能力现代化，将制度优势更好转变成治理效能。所谓医保治理体系和治理能力现代化，主要是通过制度体系、体制机制、管理方式、运行模式、服务供给、政策工具、技术手段等多方面和多环节的守正创新、补短板、强弱项、扬优势，全面提升医保制度体系的整体保障实力，进一步促进公平与效率、政策举措与法律授权、运行安全与可持续高质量发展的有机融合和协同发展，真正不断满足人民日益增长的美好生活需要和实现健康保障目标。

医保治理体系现代化是一个系统性工程，涉及多领域、多方面的体制机制创新。当前，应从如下方面着力：一是在做实做好基本医保的基础上，加大多层次医疗保障体系发展和治理的力度进度；二是进一步深化医保支付制度改革、健全真正管用高效的支付机制；三是健全筹资和待遇合理调整机制；四是强化基金综合监管的体制机制和智能化监管体系；五是构建多方参与、协同治理的新治理格局；六是充分运用现代科技手段，特别是信息化和数字化加持，创新优化服务供给方式，提升医保公共服务均等化质量和水平等等。

医保治理体系和治理能力现代化是途径和手段，而不是目的。目的是要将中国特色医保制度优势更好地转变成治理效能，转变成人民群众看得见、摸得着、可感可及、实实在在的保障权益和服务，使人民群众的医保获得感更充实、幸福感更充盈、安全感更可靠。

强化医保人现代化治理胜任力，

是提升医保治理效能的关键所在

我国医保制度优势能不能充分发挥的关键，在于治理体系和治理能力现代化，而治理体系和能力现代化的目的，是提升医保的治理效能。强化医保人现代化治理胜任力，则是提升医保治理效能的关键所在。

所谓医保人（广义上的）的现代化治理胜任力的内涵要义，主要有“德”和“能”两个范畴：一个是医保人的“德”，即基本素质；一个是“能”，即治理能力。基本素质是要成为合格的新时代的医保人，概括地说，就是“四有”“两守”，即有信仰、有情怀、有担当、有作为，以及使命坚守与职业操守。

必须认真学习和领悟习近平新时代中国特色社会主义思想，尤其是在发展中保障和改善民生的思想和有关医保事业的一系列重要指示精神，做到真学、真懂、真信、真用，并以此为政治灵魂和思想遵循。一是强化政治历练，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力，能够把中央的决策部署贯彻落实到医保改革发展的全方位、全过程；二是强化思想淬炼，切实树立系统观念，增强协同意识、底线思维、战略思维，善于把握和运用贯穿习近平新时代中国特色社会主义思想的辩证唯物主义的立场、观点、方法；三是强化实践锻炼，既要心怀“国之大者”，又要以时时放心不下的务实精神，解决好人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题；四是强化自我修炼，要明心见性，“心正出良谋、志坚成大业”，还要严守规矩、心存敬畏，善谋事、肯干事、会干事、干成事、不出事。

医保现代化治理是一个有机构成的体系；现代化治理能力是由各种能力要素系统集成的，整体性、系统性、协同性极强的治理能力体系。换言之，现代化治理能力是相互贯通、相互配合、相互支持、相互促进的治理能力体系。撮其大端，至少包括如下十个能力要素。

第一，守正创新的能力。守正创新是进一步全面深化改革必须牢牢把握和恒久坚持的重大原则，也是推进医保治理体系和能力现代化，提升医保治理效能的重要能力。守正与创新是辩证统一的。“守正”就是要坚守正确的（诸如医保的指导思想、基本原则、基本制度、基本方针等），是基础和根本；“创新”就是与时偕行（诸如体制机制创新、运行方式创新，由管理到治理的转变，信息化、数字化等现代科技手段赋能等），是动力和活力。正如习近平总书记强调指出的，“该改的坚决改，不该改的不改”。这是对守正创新最好的阐释。守正创新是重要的治理能力，既需要深度的鉴别能力和制度自信、道路自信，又需要坚强的改革定力和韧性。

第二，深入实际调查研究的能力。调查研究是我们党的传家宝，是做好各项工作的基本功，也是谋事之基、成事之道、治理之要。只有练好这门“基本功”，医保改革举措、方针政策的制定和医保运行的治理等才能有坚实可靠的群众基础、实践基础，才能“治”在点子上，“理”在关键处。现在有些政策不能落实落地，除了一些地方的工作缘故外，也不排除某些政策制定者没有做好充分的调查研究，就“情况不明决心大、底数不清点子多”。

第三，政策解读和执行的能力。一分部署，九分落实。政策法规的生命力全在于执行。现在的主要矛盾是一些地方对中央大政方针的解读和执行能力跟不上，所以许多好政策才被堵在“最后一公里”上，不能落实落地。

第四，多层次保障体系建设的能力。如何使有为政府与有效市场更好地同向发力、优势互补，把商业医疗保险等多层次保障体系建设发展起来，满足群众多元化保障需求，提高医保体系整体保障实力，这是医保治理的当务之急，也是对医保治理能力的严峻挑战和考验。

第五，信息化与数据挖掘、分析、运用、管理的能力。现代科技发展日新月异，AI赋能医保创新，给医保治理智能化、提升治理效能增添了新质动力。但这也是一把“双刃剑”，如果把控、分析、管理不好，也会带来负面影响，甚至会造成巨大的风险和损失。所以，越是先进的技术工具越需要超强能力和谨慎从事，才能把好事做好，把正确的事做正确。

第六，基金监管与风险防控的能力。只有把医保基金稳定安全的根基筑牢、防止发生中长期系统性财务风险，医保制度才可能可持续高质量发展；否则，一切都无从谈起。

第七，服务供给优化的能力。要处理好“人脑”与“电脑”的关系。中国特色医保也是人文医保，是有温度的医保。无论科技如何发展，都不可能取代医保人的情感、情怀，特别是以人民健康为中心的人文关怀，使保障服务供给既高效便捷，又温馨顺意，永远是医保人的使命担当。

第八，社会动员的能力。中国特色医保是需要人人参与、人人尽责、人人享有的共建共治共享的制度，只有全民参与治理才能建立健全完整意义上的全民医保制度。如果只是医保机构少数人参与，而没有把全社会动员起来共同参与、形成磅礴的社会伟力，那么无论如何都是治理不好的。

第九，国际交流与合作的能力。中国特色医保制度也是一个开放包容的制度。医保制度改革发展是各国共同面对的世界性、世纪性难题，要不断提升医保人国际交流与合作的能力，才会有医保治理的大视野、大格局，才可能开拓出医保治理的大境界。

第十，统筹协调的能力。无论是促进“三医”协同发展和治理，还是医保治理体系和各种能力的优化组合、配套发力，都需要医保人有很强的统筹协调能力。没有协调就不可能有协同。统筹协调是一种能力，是科学的方法论，是抵达“三医”协同发展和治理目标的“桥”和“船”，无疑也是全面强化医保人综合素质和治理能力的重要环节，务必引起新时代医保人的高度重视。（ZGYB-2025.05）

原标题：强化医保人现代化治理胜任力 将制度优势更好转变成治理效能

作者 | 王东进 中国医疗保险研究会

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 高鹏飞

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