北京
8月5日，内蒙古自治区医保局发布《关于优化一级及以下医疗卫生机构医保用药规则的通知》。
通知指出，通过上级医院互联网医院的电子处方流转到卫生院、社区中心、卫生室、社区站的，可以使用目录里的药物，不受医院级别限制；县域医共体内部，一级医疗机构不受国家药品目录中“限二级及以上医院使用”条件限制。
一级医疗机构指社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构。出于用药安全考虑，国家医保目录不允许这类医疗机构使用注射用重组人脑利纳肽，以及血塞通注射液等50个中药注射液产品。
内蒙古打破了基层医院的医保用药限制，这在全国还不多见。
医改专家徐毓才告诉健识局：过去，医保对基层用药施加限制，弱化了基层能力。内蒙古医保局这个规定具有“突破性”，值得各地学习。
01
基层用药禁区
健识局翻遍医保目录发现，用药限制主要针对的是中药注射液。
自2006年的鱼腥草注射液致死事件起，中药注射液的质量问题屡屡成为社会关注焦点。国家下决心整治，对策是在2017版医保目录中，首次限制中药注射剂的使用条件：26个中药注射剂品种只能二级以上医院使用，部分还附加病症限制。
这份名单不断增加，目前已有50个中药注射液上榜，包括双黄连注射液、喜炎平注射液、血塞通注射液等常见品种。
三甲医院能更好地管理用药不良反应，放到基层医院可能就处理不了突发状况。而且三甲医院中药注射液用的少，这种报销端的约束，实际是减少中药注射液临床使用的经济手段。
上海市东方医院药剂科主任药师翟晓波就曾在采访中表示，“在有明确的治疗手段的情况下，非必要应尽量避免使用中药注射剂。”
政策限制对中药注射液市场影响立竿见影。数据显示，2017年我国公立医疗机构端中药注射剂的销售规模超过1000亿元，到2022年市场规模只剩下不到400亿元。
但是，近年来分级诊疗开始大力推进，基层医院承接了更多的患者，中药注射液的用药限制却没改过，这让基层医院很是难办。
健识局发现，不少地方医保局都收到过取消“限二级医疗机构使用”的建议提案，但因为国家医保局层面没松口，地方医保部门只能回复：“医保药品目录的调整事权在国家医保局”，地方上无权干涉。
贵州省医保局提出过替代方案，按照“成分一致、功能主治相同”的原则在药品目录中对应遴选出了可以报销的替代性药品，比如用双黄连片代替双黄连注射液，丹参片代替丹参注射液，清开灵片代替清开灵注射液等。
02
中药注射液松绑
中药注射液的蠢蠢欲动，折射出基层医院临床治疗的理念仍旧没有扭转。
客观来说，一部分中药注射品种上市后再评价已经完成，安全性证据链不断完善。2023年，国家医保目录对中药注射液部分解禁，解除附加病症限制，比如热毒宁注射液的医保支付范围由“限二级及以上医疗机构重症患者”调整为“限二级及以上医疗机构”。
但既然国家医保局层面还未松口，地方上只能变相放宽医疗机构医保用药限制。
比如，2024年7月，甘肃省医保局在回复代表相关提案时表示：“省级医保部门无权限调整国家医保药品目录，但对已建成的紧密型县域医共体放宽用药条件：在紧密型县域医共体内下级医疗机构就诊的患者，确因病情需要使用药品目录中上级医疗机构使用药品的，由上级医疗机构相关专科医师开具处方后使用，纳入医保报销。”
这就变成了三级医院开处方，一级医院具体使用，成功规避了医保报销限制。
宁夏医保局也有类似动作。2024年9月，宁夏医保局回复提案时提出过另一种转圜的方法：由卫健委对基层医院进行评估，达到二级医院服务能力，经医保部门核准，就可以正常报销二级医院才能用的医保药品。
这次，内蒙古医保局的步子迈得更大了些，从两方面打破了基于医院级别的医保用药限制：一是，上级医院的处方基层直接可以用，二是加入县域医共体的基层医院就能直接用药，连审批都不需要了。
根据2023年国家卫健委等部门联合发布的《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》，到2025年底，力争全国90%以上的县基本建成县域医共体。
如果内蒙古模式可以推行至全国，那么“医保用药限制”今后基本就能全部绕开了。中药注射液将得到彻底松绑。
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