肿瘤帮凶还是免疫盟友？淋巴切不切？一个外科医生的日常，从科研到临床！

长期以来，淋巴结在恶性肿瘤治疗中被视为肿瘤转移的“帮凶”，手术中“逢结必清”曾是许多癌症的标准治疗策略。但是随着免疫治疗的兴起和肿瘤微环境研究的深入，淋巴结在肿瘤免疫中的角色正在被重新定义——它不仅是肿瘤转移的前哨，还可能是抗肿瘤免疫反应的枢纽。这一认知的转变，正推动着肿瘤外科从“广泛清扫”向“精准保留”的变革。

传统观点认为淋巴结是肿瘤转移的“罪魁祸首”！淋巴结作为淋巴系统的关键枢纽，长期以来被认为是癌细胞脱离原发灶后最先定居的部位。因此，手术切除区域淋巴结（如乳腺癌的腋窝淋巴结、胃癌的胃周淋巴结）被广泛采用，以降低局部复发风险。病理学检查淋巴结是否转移是癌症分期的核心标准（如TNM分期），例如结直肠癌的淋巴结转移数量直接影响术后辅助化疗决策。乳腺癌前哨淋巴结活检阳性者通常需行淋巴结清扫。部分转移性淋巴结富含调节性 T 细胞（Treg）、髓源抑制细胞（MDSC）等免疫成分，形成了冷肿瘤微环境，阻碍免疫治疗。因此，切除这些淋巴结可能减少全身免疫抑制，提高治疗效果。

2023年3月，Cell杂志发表题为Dynamic CD8+ T cell responses to cancer immunotherapy in human regional lymph nodes are disrupted in metastatic lymph nodes的研究论文，发现免疫治疗有效的 T 细胞主要来源于淋巴结。而且淋巴结是初始 T 细胞接触肿瘤抗原、分化为效应 T 细胞（如CTL）的关键场所。若广泛清扫，可能削弱全身免疫应答。这可能颠覆了传统认知，提示淋巴结有时并非肿瘤转移的罪魁祸首，更可能是抗肿瘤免疫反应的策源地。

研究显示，PD-1/PD-L1抑制剂的作用依赖于淋巴结内抗原呈递细胞（APC）激活 T 细胞。动物实验显示，保留淋巴结的小鼠对免疫治疗响应更佳。部分淋巴结虽含少量癌细胞，但尚未形成免疫抑制环境。通过纳米疫苗、溶瘤病毒或CAR-T局部递送，可将其转化为免疫激活节点，而非盲目切除。

临床决策上，需要精准分层，个体化治疗。应切除的情况：①明确转移 + 高度免疫抑制：如病理证实转移且微环境富集Treg/MDSC，清扫可减少肿瘤负荷。②高风险区域（如哨兵淋巴结阳性）：部分癌种（如黑色素瘤）需结合分子亚型决定是否清扫。应保留的情况：①未转移 + 拟行免疫治疗：保留淋巴结以维持 T 细胞储备，增强抑制剂疗效。②转移少且微环境可调节：通过放疗或局部免疫治疗控制，避免手术损伤免疫网络。有争议的情况：①甲状腺癌：预防性中央区清扫未改善生存，却增加甲状旁腺损伤风险。②乳腺癌前哨淋巴结活检阳性：部分研究显示，联合免疫治疗时，不清扫腋窝淋巴结不影响生存。

https://doi.org/10.3389/fimmu.2021.643291

未来需要超越“切与不切”的二元思维。结合微环境精准分型，通过单细胞测序、PET-CT或液体活检识别淋巴结的免疫特征（“热”vs.“冷”），指导手术决策。淋巴结靶向治疗，比如纳米颗粒递送，将免疫激动剂（如IL-2、CD40抗体）精准输送至淋巴结；或者原位疫苗，瘤内注射TLR9激动剂等，激活淋巴结内 T 细胞应答。再者，手术或者免疫联合优化，探索新辅助免疫治疗+有限清扫模式，例如黑色素瘤术前PD-1治疗可缩小淋巴结转移灶，降低清扫范围。肺癌免疫治疗后的降期手术中，部分患者可避免纵隔淋巴结清扫。

芒果之见：淋巴结在肿瘤免疫中扮演着复杂而动态的角色，既是转移的“潜在通路”，也是免疫防御的“关键堡垒”。未来治疗需基于分子检测和微环境分析，在“减瘤”与“保免疫”间寻找平衡。“精准清扫”或“功能改造”，而非“一刀切”，或许将成为肿瘤外科新范式。最终目的是让淋巴结从肿瘤帮凶转变为免疫盟友，最大化患者的长期生存获益。