猝死算疾病还是意外？保险拒赔律师何帆解读

医院所开的死亡证明上面明明白白写着：“心源性猝死，

当悲痛欲绝的家属拿着意外险保单申请理赔时，保险公司却以"猝死属于疾病，不属于意外"为由拒绝赔付。

生活中类似的纠纷那可真是时常能遇上，那究竟猝死能不能拿到意外险的赔付？这里面的法律门道值得好好研究研究，保险拒赔律师何帆给大家以案例的形式进行分析。

案情简介

2023年3月，从事IT行业的小王购买了一份保额100万元的意外伤害保险。保险条款明确约定保障"外来的、突发的、非本意的、非疾病的"意外事故导致的身故。同年11月，小王在连续加班72小时后，突发不适晕倒在工位上，经抢救无效死亡。医院出具的死亡证明显示为"心源性猝死"。

家属向保险公司申请理赔后，保险公司出具了拒赔通知书，理由有二：其一猝死属于疾病范畴，不符合保险条款中"非疾病的"要求；其二保险合同的免责条款中明确将"猝死"列为除外责任。

面对这样的理赔争议，很多人都会困惑：猝死到底算不算意外？保险公司的拒赔理由是否站得住脚？凭借曾在法院担任员额法官期间审理大量保险纠纷案件的经验，笔者认为此类案件的核心争议点集中在以下四个方面：

一、猝死的法律定性之争

猝死属不属于意外伤害，关键就看对“意外”的法律层面理解，咱国家保险法里对“意外伤害”的界定包含这么四个要件，分别是外来的、突发的、非本意的、非疾病的，这里头最有争议的就是“非疾病的”这一个要件

从医学角度来讲，猝死能分成心源性猝死和非心源性猝死，心源性猝死通常和潜在的心脏病症有关系，而非心源性猝死或许是由肺栓塞、脑出血这类别的因素引发的，这就使得在法律认定方面存在着模糊的区域

在这个案子里，小王的死亡证明就只写着“心源性猝死”，可没说清他到底有没有基础心脏疾病，

值得留意的是，小王在猝死之前存在连续加班这样明确的诱因，

这里就涉及到保险法中的"近因原则"——判断导致损失的最直接、最有效、起决定性作用的原因。

要是外部因素（像过度劳累这类情况）属于引发猝死的主要缘由，那或许就会被判定成意外，

这一点在小王的案件中显得尤为重要，因为连续72小时的高强度工作显然超出了正常的生理承受范围。

二、格式条款的解释规则

保险公司一般会在免责条款里写明“猝死”不赔不过这类格式条款的效力得从两个层面来考量，这可是直接和小王家属能不能拿到理赔挂钩的

首先得瞅瞅保险公司有没有尽到提示以及明确说明的义务，

依据《保险法》第17条的规定，针对免责条款，得用能让投保人足够留意的方式去提示，并且要把该条款的内容清晰地解释明白。

实际操作的时候，不少保险公司就是简单地把“猝死”放进免责条款里头，压根儿都没做特别的提醒；要是这么个情况的话，那条款很有可能就会被判定成没用的。

小王家属可以仔细核查保单，看看保险公司是否履行了这一法定义务。

其次条款本身是否合理是值得探讨的，猝死并非严格意义上的医学诊断，只是对死亡的一种描述而已，将这样外延模糊的概念直接作为免责理由，不太符合公平原则，在司法实践中，许多法院认为这种“一刀切”的免责条款不太合理，特别是遇到像小王这种明显有外部诱因的情况

三、举证责任的分配

在猝死导致的保险纠纷里，举证责任的分配常常左右着案件的走向，这在小王那案子上体现得特别突出，毕竟双方所掌握的证据状况会直接对理赔结果产生影响

依据“谁主张谁举证”这一原则，要是保险公司说猝死属于疾病范畴，那它就得拿出像尸检报告、病史记录这类相应的证据，要是没办法提供足够充分的证据，那它就要承担举证没成功的法律后果

在该案件中，小王生前并无重大疾病就医记录，尸检也未进行，保险公司仅依据“心源性猝死”的诊断便不予赔付，显然未履行举证责任，而家属能提供加班记录、同事证言等证据以证明存在外部诱因，这对争取理赔颇为有利，此时需要专业指导来梳理证据链，确保关键证据得以有效运用

四、司法实践的裁判倾向

从近几年的司法实践来看，法院在处理猝死保险纠纷的时候，一般会综合去考量好几种因素，在小王那个案子里，这些因素都有具体的体现

法院会去留意存不存在明确的外部诱因，像过度劳累、剧烈运动这类的；还要看看被保险人有没有相关的基础疾病；另外保险公司有没有尽到提示说明的义务；还有举证责任的履行情况咋样

在这类相似案例中，若被保险人存在明显外部诱因且无明确基础疾病，法院更倾向判定为意外事故，尤其对于工作强度大、压力高的职业群体，这种倾向更为突出，小王作为IT行业从业者，连续高强度加班的情况明显符合这一特点，这为家属争取理赔营造了有利司法环境

对比案例

同样是因猝死引发的保险纠纷，李先生那案子的结果可跟小王的完全不一样，对比一下，就能更清楚地发现小王那案子的特别之处

55岁的李先生在家里头看电视的时候，突然就倒地上没了，死亡证明上写的也是“心源性猝死”，保险公司不给赔，之后这事儿就闹到法院

法院审理后发现，李先生有多年高血压及冠心病病史，还定期去医院看诊，尸检报告证实其冠状动脉严重狭窄，法院最终认定，李先生的猝死是其基础疾病发展的必然结果，无外部诱因，不属于意外事故，保险公司无需赔付

这两个案例的差异主要体现在：

诱因不同：小王有明确的外部诱因（过度劳累），而李先生没有；

病史差异：小王无重大疾病史，李先生有明确的基础疾病

证据的充足程度：李先生的这个案子有完整的病史记载以及尸检报告来作佐证

通过这样的对比可以看出，小王的案件在关键事实方面更有利于获得理赔支持。

结语

猝死是否属于意外伤害不能简单而论，需结合具体案件判断，小王的事例便给我们提了个醒，若存在明显外部诱因且无基础疾病，获得理赔的几率会大很多，但这得依靠专业法律眼光去挖掘案件中对我们有利的点

对于被保人来说，买保险的时候可得特别留意免责条款的内容；出了事故后，得留意把相关证据保存好，对于保险公司来讲，可不能简简单单就把所有猝死都排除在保障范围外头，而是得依照实际情况给出合理的判断

每一份保单的背后，都藏着对家庭的责任与守护，要是你也遇到了类似的理赔糟心事，不妨让我来帮你分析分析证据链，跟你讲讲咋去固定关键材料，私信来唠唠具体的情况，搞不好就能找到扭转局面的突破口。