手术技巧｜踝关节镜手术究竟能解决哪些问题？

引言

踝关节镜检查可通过前方或后方入路进行。术前必须分析病变，以确定踝关节前方或后方关节镜检查是否合适，或者术中是否需要在前方和后方关节镜之间切换。通过踝关节前方关节镜，可观察到50-60%的距骨，而通过后方关节镜可观察到40-50%。关节镜检查可在最大跖屈位或牵引下进行。牵引可采用有创或无创方式。跟腱张力是限制可视化的潜在因素。另一方面，韧带不稳定可显著扩大可视化范围。因此，根据所处理的病变，精确的术前手术计划是必要的。

前方关节镜

适应症

• 诊断性关节镜检查，排除关节内病变

• 慢性踝关节不稳定（CAI）

• 距骨骨软骨损伤（OCT）

• 胫骨骨软骨损伤

• 下胫腓联合损伤/下胫腓联合动态检查

• 关节纤维化

• 怀疑踝关节深部感染（如穿刺无液体）

• 撞击综合征，游离体

• 踝关节骨关节炎

• 踝关节骨折

操作示意图

体位为仰卧位，大腿上准备止血带，但关节镜检查时不充气，抬高大腿，小腿通过膝部支撑悬挂，在同侧臀部下方放置软垫，使髋关节轻微内旋，以达到踝关节中立位。

踝关节前方视图，显示：前内侧入路、胫前肌腱、前外侧入路、腓浅神经、外踝、踝关节线。

首先，使用套管针（首选 20G，0.9mm）在前内侧入路水平向踝关节内注射10ml氯化钠。保持踝关节背伸，将胫前肌腱拉向一侧（如箭头所示）。

为进行踝关节皮肤切口，将胫前肌腱拉向外侧。切口在先前注射关节的胫前肌腱原始位置上方进行。

使用钝套管针从前内侧入路插入关节镜。首先，套管针与胫骨前缘接触骨面。然后，套管针平行滑入踝关节。背伸可防止医源性软骨损伤。前外侧入路在拇长伸肌腱和腓浅神经外侧创建。可在关节镜直视下插入套管以获得最佳入路位置。在关节镜直视下插入器械可保护软骨。背屈可放松前方关节囊。这扩大了工作空间，改善了可视性并简化了器械操作。此外，背屈时距骨软骨被胫骨覆盖，因此得到保护。显示：插入关节镜的前内侧入路、潜在的前外侧入路、腓浅神经和外踝。

插入刨削器后的外科医生视野。可使用环绕外科医生的弹性绷带和踝关节牵引器来模拟对踝关节的牵引。首先，必须可视化踝关节的所有部分：插入关节镜的前内侧入路、插入刨削器的前外侧入路、腓浅神经和外踝。

通过前内侧入路用关节镜观察踝关节外侧部分。完全可视化关节的顺序由外科医生选择。A 距骨外侧，B 腓骨远端，C 胫骨远端。

在这种情况下，可见外侧韧带功能不全，距腓前韧带（ATFL）不再附着于其在腓骨远端的起点（B）。相反，可见滑膜炎（D）。A 距骨，C 胫骨。

应使用小探钩（C）触诊踝关节软骨。A 距骨，B 腓骨。

通过背屈可检查踝关节前方软骨。在这种情况下，未见到严重的前方撞击。A 距骨，B 胫骨。

也应通过关节镜检查内侧沟。检查过程应与之前的外侧视图相同。在这种情况下，三角韧带愈合不良导致慢性踝关节不稳定（C）。A 距骨，B 内踝。

后方关节镜

适应症

• 症状性三角骨

• 距骨骨软骨损伤（OCT）

• 胫骨骨软骨损伤

• 关节纤维化

• 撞击综合征，游离体

• 踝关节骨折

• 无跟腱退行性改变的跟骨Hugland畸形

为进行后方关节镜检查，患者位于手术台末端，使患足稍悬于手术台末端上方。后方关节镜检查的切口位于跟腱内侧和外侧。作者从外侧皮肤切口开始。然后，应插入直钳，随后进行钝性分离并扩大切口。插入钝套管针时，瞄准第二趾蹼间隙，直到触及骨性结构。然后通过套管针从外侧插入摄像头。初始视野通常不足。因此，通过外侧触诊关节镜并向下滑向摄像头，从内侧入路插入刨削器。使用刨削器清创软组织以获得清晰视野。为治疗跟骨Hugland畸形，入路应位于更远端。

只要视野不足，刨削器只能朝向关节镜使用。最重要的结构是拇长屈肌（FHL）肌腱。必须通过仔细清创在关节镜下评估FHL肌腱（A）。可通过拇趾背屈和跖屈来确认FHL肌腱。

找到拇长屈肌（FHL）肌腱后，现在可在FHL肌腱外侧进行进一步清理，直到到达踝关节。A 距骨，B 距下关节，C 跟骨。

通过潜在瘢痕暴露关节后，可识别踝关节（B）和距下关节（C）。A 胫骨，D 距下关节，E 跟骨。

并发症

必须向患者告知具体手术和所处理的病变（如韧带修复、软骨修复）。应与患者讨论可能转为开放手术的情况。必须提及以下风险：

• 关节纤维化

• 活动范围减少

• 感染（伤口感染/深部感染）

• 医源性软骨损伤

• 持续或复发性疼痛

• 神经血管损伤：

• • 前方关节镜：腓浅神经和胫前动脉

  • 后方关节镜：胫神经、胫后动脉

• 医源性肌腱损伤

• 植入物失败（骨锚、内固定）

• 血栓栓塞

• 可能需要翻修手术

• 复杂性区域疼痛综合征（CRPS）

来源：足踝一昇

作者：吴一昇

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