中风急救，溶栓时间窗可大幅延至24小时！浙大二院楼敏团队研究问鼎JAMA

急性缺血性卒中约占全部卒中（俗称“中风”）的80%，其治疗关键在于尽早开通阻塞血管，挽救半暗带——即梗死灶周围因缺血性损伤而发生功能异常，但尚未死亡的神经细胞。但静脉溶栓治疗的时间窗往往限制在症状出现后的“黄金4.5小时”内。

当地时间2025年8月7日，国际知名医学期刊《美国医学会杂志》（JAMA）在线发表浙大二院神经内科楼敏教授领衔团队的HOPE临床试验成果，为拓宽卒中溶栓治疗的时间窗提供了重要的循证医学证据。

研究表明，对于无取栓计划的急性缺血性脑卒中患者，如经影像学检查确认存在“可挽救脑组织”，在4.5-24小时延长时间窗内使用阿替普酶静脉溶栓可改善患者恢复，90天功能独立率显著高于标准治疗组（40% vs 26%，P=0.004）。溶栓组虽然症状性颅内出血率稍高，但死亡率未增加。

这意味着，有机会得到救治的患者范围能够扩大，且研究结果具有普适性。在临床上，大多数卒中患者发病至就诊的时间会超过4.5小时，如果患者选择得当，将治疗窗进一步延长至症状出现后24小时内，将有更多患者符合救治标准。其次，大量基层机构难以进行血栓切除术，这项研究成果也将为此类患者带来更多获益机会。再者，相比同领域试验，本次HOPE试验并未限制患者是否为大血管闭塞，远端血管闭塞患者占比36.6%。此外，研究允许使用不同灌注成像处理软件，增强了在不同地区推广的可行性。

浙大二院神经内科楼敏教授为该论文唯一通讯作者，浙大二院周颖医生、贺耀德医生，皇家墨尔本医院Bruce C. V. Campbell医生为共同第一作者。

截图来源：JAMA

静脉溶栓治疗的发展已经大大提高了急性缺血性卒中患者的血管再通和再灌注率，提升了预后良好的患者比例，降低了死亡率。新近研究提示，基于影像学技术筛选患者，传统静脉溶栓治疗的“4.5小时”时间窗或可再延长，缺血组织可能在长达24小时内可挽救。所谓治疗时间窗，可能并非一个绝对恒定的“时间”指标，基于缺血半暗带概念的生理窗或更为合理。然而，针对发病后4.5-24小时内接受治疗的大血管闭塞患者，静脉溶栓治疗证据仍显不足。

因此，研究团队探索了发病时间4.5-24小时且CT灌注筛查确认脑组织可挽救的患者可否从静脉溶栓中获益。

研究在中国26家卒中中心开展，共纳入372例急性缺血性卒中患者，这些患者卒中前mRS（改良Rankin量表）评分<2分（具备良好的神经功能），卒中发病4.5至24小时，经CT灌注成像确诊为脑组织可挽救（梗死核心体积≤70 ml，缺血半暗带体积≥10 ml，低灌注体积/梗死核心体积> 1.2），无血管内血栓切除术的计划。

患者被按1:1的比例随机分配：

• 阿替普酶组（n=186）：接受标准剂量静脉阿替普酶（0.9 mg/kg，最大90 mg），24小时后，该组患者接受标准的卒中后护理，包括抗血小板治疗。

• 标准治疗组（n=186）：接受标准的抗血小板及支持治疗。

研究主要疗效结局指标为功能独立性，定义为90天时mRS评分为0-1分（0分：无症状；1分：有症状但无显著残疾，能完成所有日常活动）。90天时，阿替普酶组有40.3%的患者（75/186）达到功能独立，而标准治疗组仅为26.3%（49/186），绝对差值为13.98%（95%CI 4.50%-23.45%）；调整年龄、基线卒中严重程度（NIHSS评分）和发病至随机分组的时间后，阿替普酶组的获益几率高52%（风险比[RR] 1.52，95%CI 1.14-2.02，p=0.004）。

研究次要终点结果也支持溶栓治疗的获益。阿替普酶组整体mRS评分更低（中位mRS评分2分 vs 3分），也就是说，整体功能结局显著更优。

▲标准治疗组（上）和阿替普酶组（下）患者的mRS评分（图片来源：参考资料[1]）

安全性方面，阿替普酶组的症状性颅内出血发生率确实高于标准治疗组（3.8% vs 0.5%；校正后RR 7.34，p=0.01）。然而，两组90天死亡率一致（均为10.8%；校正后RR 0.91，p=0.76）。这提示，虽然脑出血风险增加，但并未转化为更高的死亡风险。

总体而言，这些结果支持在无血栓切除术的情况下，对经过适当选择的急性缺血性卒中患者延长静脉溶栓治疗窗口可带来获益。

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封面图来源：123RF

参考资料

[1] Zhou Y, He Y, Campbell BCV, et al. Alteplase for Acute Ischemic Stroke at 4.5 to 24 Hours: The HOPE Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online August 07, 2025. doi:10.1001/jama.2025.12063

[2] 24 Hours Treatment with Alteplase in Patients with Ischemic Stroke. Retrieved July 13, 2025 from https://clinicaltrials.gov/study/NCT04879615

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