上海
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这个处方错在哪？
用药挑战
病例资料：女，70岁
临床诊断：冠心病，支架植入术后；慢性肾功能不全（CKD 4期）
处方用药：
替格瑞洛片90mg q.d p.o
阿司匹林肠溶片100mg q.d p.o
阿托伐他汀钙片20mg q.n p.o
琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg q.d p.o
处方分析&干预建议
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分析：替格瑞洛用法用量不适宜。替格瑞洛主要通过肝脏代谢消除，经肾脏代谢和排泄的比例极低，受肾功能的影响较小。严重肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）患者与肾功能正常患者相比，替格瑞洛的药效学、药动学及安全性无统计学差异，故严重肾功能不全患者使用替格瑞洛无须调整剂量。但是，替格瑞洛在接受透析治疗的患者中使用经验较少、缺乏有力证据的支持，需谨慎使用。替格瑞洛作为PCI术后DAPT方案的维持剂量为90mg b.i.d.，本案例患者虽然存在肾功能不全，但无须调整替格瑞洛的用量，故替格瑞洛90mg q.d.的用法、用量不合理。建议将替格瑞洛改为90mg b.i.d.使用。
责任编辑：叶子
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