发生过敏性休克该如何紧急处置？

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概 念

1、休克：是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，是临床各科严重疾病中常见的并发症。

2、过敏性休克：是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群，一种严重的、可能危及生命的全身性过敏反应，进展迅速，需立即救治。

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临床常见休克的分类

1、低血容量性休克：各种原因导致的容量丢失，使有效循环血量减少引发，如大失血、严重创伤、烧伤致大量体液渗出等。其中失血性休克最为常见，其次是创伤性休克、烧伤性休克。

2、感染性休克：由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克，感染灶中的微生物及其毒素等侵入血循环，激活宿主相关系统，最终导致休克。

3、心源性休克：常因心脏功能严重受损，导致心输出量急剧减少，组织器官灌注不足引起，如急性心肌梗死等。

4、过敏性休克：机体对某些致敏物质产生强烈的过敏反应，导致血管扩张、通透性增加等，致使有效循环血量锐减引发。

5、神经源性休克：由于强烈的神经刺激，如外伤、剧痛等，引起血管运动中枢抑制，导致外周血管扩张，有效循环血量减少所致。

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过敏性休克的常见病因

1、食物：坚果、海鲜、鸡蛋、牛奶、芒果等。如食物依赖运动诱发性过敏反应（FDEIA）的患者，在食用小麦面食、海鲜等食物后进行剧烈运动，可能会诱发周身风团疹、瘙痒、恶心、呕吐、黑蒙甚至休克等症状。

2、药物：青霉素、头孢类抗生素、阿司匹林、疫苗等，尤其是青霉素类药物，更易导致过敏性休克。 其他尚包括含碘造影剂、非类固醇性抗炎药（NSAID）、麻醉药物、右旋糖酐、生物制剂以及部分中药制剂和抗肿瘤药物等。

3、昆虫叮咬：昆虫叮咬和蛇虫咬伤也可能导致过敏或过敏样反应，如毒昆虫、海蜇刺蜇、毒蛇咬伤、椿象刺咬等，膜翅目昆虫如黄蜂、蚂蚁等常可导致严重过敏反应甚至过敏性休克。

4、其他：乳胶、造影剂、剧烈运动（极少数）。

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发病机制与分型

1、Ⅰ型过敏反应（速发型过敏反应）

发作特点：机体遇到抗原后的数秒钟或数分钟内即刻发生反应，在数小时后可能趋向缓解。

发病机制：由IgE介导，过敏原与IgE抗体结合后，激活肥大细胞和嗜碱性粒细胞，释放组胺、白三烯等炎症介质，导致过敏症状的发生。

常见病症：常见于荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、支气管哮喘、过敏性休克等。

2、Ⅱ型过敏反应（细胞毒性反应）

发作特点：当吸附于细胞上的抗原性药物或微生物，或细胞膜本身的抗原成分，与IgG或IgM抗体作用后，结合或不结合补体，使细胞溶解或被K细胞杀伤，或被吞噬细胞吞噬，从而引起机体病变。

常见病症：如血型不符的输血反应、新生儿溶血病、药物性溶血、自身免疫性溶血性贫血、药物过敏性血细胞减少症、肺出血 - 肾炎综合征、甲状腺功能亢进症等。

3、Ⅲ型过敏反应（抗原抗体免疫复合物反应）

发作特点：抗原进入体内与抗体形成免疫复合物后，大分子复合物被吞噬细胞吞噬，小分子复合物可通过肾排出，而可溶性的中分子复合物沉积于毛细血管基底膜，通过激活补体，吸引炎性细胞、中性粒细胞聚集而引起组织损伤。

常见病症：主要见于血管炎，包括血清病、系统性红斑狼疮、急性链球菌感染后肾小球肾炎、过敏性紫癜、Arthus反应、类Arthus反应等。

4、Ⅳ型过敏反应（迟发型变态反应）：

发作特点：并非在接触抗原后立刻发生，而是要延迟24 - 72小时。致敏T细胞参与是本型反应的关键，它不需抗体参与。

常见病症：可见于接触性皮炎、结核菌素试验、皮肤炎症、湿疹等 。

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其他过敏类型

1、造影剂过敏分型（中华放射学会标准）

轻度过敏反应：局部或轻微的过敏反应，如皮肤瘙痒、面部潮红、恶心、呕吐等，一般不需要特殊处理，停止注射造影剂后即可缓解。

中度过敏反应：出现过敏性皮疹、呼吸道症状、轻度低血压等症状，需要及时停止造影剂注射，并积极处理症状，如给予抗组胺药物、呼吸道支持等治疗。

重度过敏反应：表现为过敏性休克、严重低血压、呼吸困难、喉头水肿等严重症状，需要立即停止注射造影剂，并立即给予肾上腺素、呼吸道支持、血管活性药物等急救措施。

2、皮肤过敏分型

• 按症状轻重程度分类：

• • 轻度：患者仅出现皮肤瘙痒，其他部位没有严重的临床表现。

  • 中度：患者会出现瘙痒、皮肤红肿，其他部位有时还会出现红斑。

  • 重度：患者不仅有皮肤瘙痒，还伴有口唇红肿、眼睑肿胀、腹泻、胸闷等症状，此时还应注意患者是否有过敏性哮喘或呼吸困难的情况。

• 按皮损表现分类：

• • 急性过敏：可能会在接触过敏原后立即发生红斑、水肿、风团或者水疱，病情严重的可能出现大疱或者血疱。

  • 亚急性过敏：可能在接触过敏原几天或者几小时后出现皮肤的红肿和鳞屑。

  • 慢性过敏：可能出现皮肤的干燥和鳞屑，伴有抓痕以及血痂。

• 按过敏原暴露史、症状等分类：

• • 根据过敏原暴露史：曾经有皮肤过敏的病史，包括接触、吸入、食入或者经常使用某些药物等，再出现皮肤过敏反应。

  • 根据症状：皮肤出现红斑、水肿、风团、水疱，糜烂、渗出，还可出现皮肤皲裂、脱屑、抓痕、结痂、脱皮，伴有皮肤剧烈瘙痒，严重者出现全身症状，如头晕、乏力、胸闷等。

  • 根据发病时间：常在皮肤接触过敏原后发病，如刺激性化妆品、护肤品，或者动物的皮毛等，几分钟到几小时内出现皮肤的明显反应。

  • 根据皮肤损害特点：出现对称分布的红斑，其上有细小的丘疹、水疱或者丘疱疹，皮损可呈单发或者多发，伴有剧烈瘙痒。

• 单纯型：主要表现为皮肤紫斑，无其他系统受累。

• 腹型：以腹痛为主要症状，常伴有恶心、呕吐和腹泻。

• 关节型：表现为关节痛和关节肿胀，常见于膝关节和踝关节。

• 肾型：以肾脏受累为主要表现，症状包括血尿、蛋白尿和高血压。

• 混合型：同时出现上述多种类型症状的患者。

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主要临床表现

过敏性休克是一种严重的全身性过敏反应，发病迅速，来势凶猛，可在机体接触致敏原后数秒至数分钟内迅速发生，病情往往在30分钟内发展到高峰。

1、皮肤黏膜表现：往往是最早且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，继而出现广泛的荨麻疹和（或）血管神经性水肿；也可出现喷嚏、水样鼻涕、声音嘶哑等。还会有手足血管性水肿、面部及四肢麻木，皮肤可见皮疹、斑疹、斑丘疹，上面可能有抓痕 。

2、呼吸道症状：上呼吸道梗阻主要因喉头水肿、气管痉挛以及大量卡他样分泌物堵塞，表现为喉头阻塞感、声音嘶哑以及吸气性呼吸困难；下呼吸道梗阻主要由于支气管痉挛、非心源性肺水肿引起，表现为胸闷、心悸、哮喘、发绀以及呼气性呼吸困难等。严重的呼吸道梗阻是过敏性休克的特点之一，上、下呼吸道同时出现明显梗阻时，病情常迅速恶化，可因窒息导致死亡。

3、循环系统症状：主要由于血管扩张致有效循环血量不足，以及毛细血管通透性增加使血容量减少，出现休克的一般症状，如冷汗、面色发绀、脉搏细弱、血压下降等，常伴有畏寒或寒战。患者先有心悸、出汗、面色苍白、脉速较弱，然后发展为肢体寒冷、发绀、血压迅速下降、脉搏消失，甚至无法测量血压，最终导致心跳停止。

4、消化系统症状：由于胃肠道黏膜的水肿以及肠液分泌的增多，常出现腹痛、腹泻或恶心、呕吐等症状，重症出现血便。

5、中枢神经系统症状：因神经系统低灌注和应激，早期可出现恐惧、头晕、烦躁不安，随着脑缺氧和脑水肿加重，可出现意识不清、嗜睡、昏迷、大小便失禁、抽搐以及肢体强直等情况。

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治疗措施

第 1 步：切断过敏原

（1）经皮肤接触摄入：常见的有昆虫叮咬，如蜜蜂、黄蜂等。

（2）经呼吸接触摄入：常见的有吸入花粉过敏等。

（3）经消化道接触摄入：对于过敏体质的患者，进食某些食物也可以引起过敏性休克。如鸡蛋、海鲜、菠萝、桃子、花生（儿童期）等等。如果是经口摄入食物导致过敏性休克，就需要留置胃管了，必要时洗胃。

（4）经静脉摄入：药物过敏是引起过敏性休克的最常见原因，尤其是注射途径给药，口服药物亦可引起。可引起过敏性休克的药物，如抗菌药物（青霉素、头孢菌素类等）、中药注射剂、生物制剂等。

第 2 步：保证呼吸道通畅

给予 4～5L/min 高流量吸氧，同时及时清除呼吸道分泌物。必要时需要气管插管或气管切开。

第 3 步：体位管理

立即使病人平卧仰卧位，双下肢抬高，头部放低，有利于静脉回流，改善心脏和大脑的血供，松衣扣，保持安静、注意保暖。

第 4 步：肾上腺素使用

肾上腺素具有激动α受体和β受体的药理作用。当其激动α受体可收缩皮肤黏膜、激动β1受体可兴奋心脏、激动β2受体可扩张支气管平滑肌。故可缓解过敏性休克导致的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。

肾上腺素肌注，切记不用稀释，其浓度是1：1000，一次性肌注量为0.3-0.5mg，也就是抽取原液0.3-0.5mL必要时（间隔15-20min）可重复注射，一般不超过3次。肌注部位大腿中段前外侧首选，其次是三角肌和臀部。（每支肾上腺素制剂为1mL，含肾上腺素1mg。每支含量为1：1000，即0.1%，成人浓度）。

第 5 步：建立静脉通路补液

过敏时由于组胺释放，导致血管通透性增加，大量血浆渗出血管外，导致有效循环血容量不足。故建立静脉通道，快速补液扩容，补液生理盐水、平衡液；胶体。由于血管通透性增高，血管内容量在10min丢失50%，因此应快速补液，一般0.9%生理盐水500mL-1000mL（半小时内），当天补液可达3000mL。迅速扩容的同时应用血管活性药物：补给晶体溶液（半小时至一小时）750-1500mL，血压不回升，用多巴胺加入静脉输液中静脉滴液，小儿静脉滴液速度不超过20μg/kg/分。

第 6 步：其他辅助药物的使用

H1受体拮抗剂：可作为严重过敏反应救治的二线用药，主要用于缓解皮肤黏膜症状，不作为抢救药物使用。Ⅰ级反应患者可予口服，Ⅱ级反应及以上患者在给予肾上腺素抢救后可予口服或静脉滴注。通常使用异丙嗪 25~50 毫克肌肉注射，神志清醒者可口服西替利嗪 20mg 或地氯雷他定 10mg。

特别提醒：国内常用的抗组胺药为异丙嗪。但是，异丙嗪可致2岁以下儿童呼吸抑制甚至死亡，故2岁以下儿童应禁用。

短效β2受体激动剂：可作为严重过敏反应救治的二线用药，有支气管痉挛、呼吸困难、喘鸣的患者可吸入短效β2受体激动剂。

糖皮质激素：可作为严重过敏反应救治的二线用药。口服或静脉注射糖皮质激素可能会降低发生双相反应或迟发相反应的风险；若患者出现持续的支气管痉挛，可考虑雾化吸入或静脉给予糖皮质激素。

常用的是地塞米松和氢化可的松等，对速发反应效果不佳。但是，可以阻止迟发过敏反应发生。一般用量为 5~10 毫克地塞米松，80~120 毫克甲强龙或者 200~400 毫克氢化可的松等，选择一种或两种即可。

葡萄糖酸钙：10% 葡萄糖酸钙注射液需要用等量的 5%～25% 葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射，每分钟不超过 5mL，以免血钙升高过快引起心律失常。使用葡萄糖酸钙期间禁止使用强心苷类药物。

第 7 步：病情监测

用肾上腺素的基础是监测血压，低血压也是毫不犹豫应用肾上腺素的重要指征。静脉应用肾上腺素，一定要在严密监测血压的前提下。

第 8 步：医患沟通

患者神志不清的情况下，要和患者家属不断进行告知，取得其理解和配合。

第 9 步：作好记录

密切观察病情，有条件者果断上多功能监护仪，抢救时可留下原始记录，抢救结束据实在6小时内补记，及时、准确记录患者生命体征、神志和尿量等病情变化；不断评估治疗与护理的效果，为进一步处置提供第一手的临床依据。