罕见！全麻手术后突发视力丧失，原因竟是……

术后视力丧失（POVL）是一种罕见但后果严重的并发症。在非眼部手术中，术后视力丧失最常见的原因是缺血性视神经病变（ION），较少见的原因是视网膜中央动脉闭塞（CRAO）。2025年8月，A&A Practice刊发来自意大利米兰比可卡大学的一则病例，描述了继发于放射性动脉炎的、由颈总动脉栓塞引起的视网膜动脉闭塞。

病例

患者，男性，60岁，因口咽癌需行颈部淋巴结切除术入院。癌症曾接受过手术、化疗和放疗，病情缓解，直至发现右侧颈部出现新的肿大淋巴结。既往病史包括轻度肥胖和冠状动脉疾病，正在接受他汀类药物、β受体阻滞剂治疗以及阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗。术前48小时停用氯吡格雷。无青光眼病史。

术前心电图显示窦性心律。颈部检查发现放疗后改变，包括皮肤色素沉着、纤维化，活动度降低，尤其是伸展时。尽管存在这些情况，他的气道评估为Mallampati分级I级，甲颏距离正常，预计面罩通气容易。基于这些因素，决定在全身麻醉下进行视频辅助插管。

气管插管成功后，需要大量的颈部操作和用力的BURP手法（向后、向上、向右压迫）。术中，患者取仰卧位，头部稍向左倾斜，确保眼眶无直接受压。手术持续不到120分钟，出血量少，无低血压或缺氧。

在麻醉后监测治疗室（PACU），患者主诉右眼急性、无痛性视力丧失，无光感。紧急眼科会诊和床旁眼底检查发现，右颞侧视网膜动脉分支内有微栓子，黄斑区有樱桃红斑，提示视网膜中央动脉闭塞（图1）。已采取措施改善视网膜中央动脉灌注。考虑立即溶栓，但认为风险过高，因为术后血肿的可能性超过了潜在益处。

图1视网膜中央动脉闭塞的典型眼底表现。可见典型的樱桃红斑表现。箭头指向黄斑区的樱桃红斑表现。箭头指向视网膜苍白水肿。（由于患者的床旁眼底检查不具备拍照功能，故使用库存图片）

患者血压为130-140/70-80mmHg，进一步升高血压不太可能有益。采用轻压眼球按摩，以将栓子驱至周边更远的部位，部分缓解闭塞。患者进行纸袋呼吸，通过吸入CO₂诱导视网膜动脉扩张。给予乙酰唑胺500mg以降低眼压（IOP），并重新开始服用氯吡格雷75mg。尽管患者耐受所有干预措施，但其视力仍仅能看见手部晃动。

术后第1天，超声检查显示右侧颈内动脉狭窄50%-60%，右侧颈外动脉狭窄70%-80%。头颅CT显示右侧颈动脉间隙有一占位性肿块，导致严重的管腔狭窄（图2）。光学相干断层扫描（OCT）显示视网膜内层黄斑水肿，中央凹未受累（图3）。未进行进一步的影像学检查，包括荧光血管造影、光学相干血管造影或MRI，因为眼底检查结果具有特征性，并得到CT和OCT的支持。

术后第2天，患者的视力提高到可数指，颞侧视野恢复。然而，随后几个月的门诊随访检查显示无进一步改善。尽管存在永久性视力损害，但鉴于患者生活方式且不驾驶，他表示对日常生活或生活质量无显著影响。

图2头颈部CT扫描。箭头显示右侧颈动脉间隙的占位性肿块（从颅底延伸至胸腔入口）。左图：冠状位重建。右图：轴位平面。

图3双眼光学相干断层扫描对比总视网膜厚度。双向箭头测量总视网膜厚度。右眼（病变眼）视网膜厚度为489µm，左眼（正常眼）为237µm。视网膜中央动脉闭塞导致黄斑区神经感觉视网膜内层明显水肿。已识别不同的视网膜层。长箭头指向视网膜内层，显示肿胀，因为视网膜内层通过视网膜中央动脉获得血液供应，而更深层由脉络膜血管供应。短箭头指向视网膜外层。箭头指向脉络膜。双箭头指向中央凹。由于患者配合困难且难以将焦点保持在中心的内部目标上，图像存在偏轴。

麻案精析的评述

术后视力丧失是一种不常见但极具破坏性的并发症，发生率为1/60000至125000。术后视力丧失更常见于脊柱和心脏手术。3脊柱融合术后，术后视力丧失最常见的原因是缺血性视神经病变（1.02/1000例）和视网膜动脉闭塞（0.89/10,000例）。其他罕见原因包括皮质盲。

视网膜动脉闭塞包括视网膜中央动脉闭塞和视网膜分支动脉闭塞。视网膜中央动脉闭塞由视网膜中央动脉阻塞引起，导致视网膜缺血，在头颈部、心脏和俯卧位脊柱手术中更为常见。其典型原因是视网膜微栓子阻碍视网膜血液供应。其他原因包括球后出血和不当的头部位置，这会对眼眶施加压力，升高眼压，损害视网膜灌注。在心脏手术中，视网膜中央动脉闭塞通常为栓塞性，而在脊柱手术中，更常见的原因是眼眶外部压迫。视网膜中央动脉闭塞通常表现为突然、无痛性单眼视力丧失。典型的眼底表现为视网膜弥漫性苍白，中央有樱桃红斑，这是由于缺血性视网膜肿胀和浑浊掩盖了下方的脉络膜循环，而较薄的中央凹保持透明。

眼部的神经血管系统：视神经和视网膜的动脉供血来自颈内动脉的分支。视网膜的唯一供血动脉是视网膜中央动脉。视网膜静脉汇入海绵窦。前部缺血性视神经病变（AION）位于筛板前方，最可能由睫状后动脉闭塞引起；而后部缺血性视神经病变（PION）位于筛板后方，由软脑膜血管供血异常所致。视网膜中央动脉闭塞（CRAO）由栓子和眼球压迫引发，可导致视盘表层血供中断。角膜擦伤（CA）则因角膜反射受抑制及泪液分泌减少而发生。

目前尚无证实有效的术后视力丧失治疗方法。紧急眼科检查至关重要。额外的影像学检查，如CT或MRI，可能有助于诊断。由视网膜中央动脉闭塞引起的术后视力丧失应作为医疗急症处理，因为视网膜神经元的存活具有高度的时间敏感性。对高危患者进行麻醉后视力评估可以促进早期诊断，并在视力恢复的关键窗口期内及时干预。如果怀疑术后视力丧失由栓塞性视网膜中央动脉闭塞引起，轻柔的眼球按摩可能将栓子移至更远端的分支。治疗应遵循急性缺血性卒中的一般原则，包括优化灌注压和确保足够的血红蛋白浓度。最佳血压目标尚不清楚，但必须避免低血压和高血压。

降低眼压和改善视网膜血流的策略包括静脉注射乙酰唑胺。吸入5%二氧化碳的氧气或通过纸袋重复呼吸，可以促进视网膜动脉扩张并增强氧气输送。在视网膜中央动脉闭塞后4-5小时内，通过眼动脉使用组织型纤溶酶原激活剂溶栓可能改善视网膜动脉灌注，尽管术后使用常因出血风险而受限。文献中报道的其他治疗方法包括高压氧治疗、前房穿刺术和局部低温（使用冰袋）以减轻缺血损伤。然而，支持上述治疗的证据有限，目前尚无指南认可的视网膜中央动脉闭塞治疗方法。

术后急性视力丧失的鉴别诊断

急性视力丧失的处理流程

为降低栓塞和视网膜中央动脉闭塞的风险，麻醉医师应在术前识别高危患者。视网膜中央动脉闭塞的危险因素包括心房颤动、血管和颈动脉疾病以及高凝状态。放射性动脉炎是颈部放疗的已知并发症，可导致颈总动脉加速动脉粥样硬化和斑块形成。术前颈动脉成像可识别高危患者和有颈部放疗史患者的颈动脉疾病。如果诊断出溃疡性或闭塞性病变且患者有症状，应与外科医生合作，启动抗血小板或抗凝治疗。在高危患者或栓塞风险高的手术中，通过与手术团队密切沟通，尽量减少颈部或颈动脉操作，可能有助于降低栓子脱落的风险。由于视网膜中央动脉闭塞也可发生在术后即刻，在适当情况下，早期恢复抗血小板或抗凝治疗可能降低延迟性栓塞事件的风险。任何术后视觉障碍都应促使紧急眼科评估，以便早期干预挽救视力。

术后视力丧失是一种毁灭性且常为永久性的残疾。虽然缺血性视神经病变是术后视力丧失最常见的原因，但本例头颈部手术患者的突发性、无痛性单眼视力丧失是由颈总动脉栓子导致的视网膜中央动脉闭塞引起的。与在心脏和俯卧位脊柱手术中更常见的缺血性视神经病变不同，视网膜中央动脉闭塞可发生在仰卧位、非心脏手术中。在该患者中，多种因素，包括既往存在的血管疾病、放疗诱导的颈动脉粥样硬化以及累及颈总动脉的肿瘤，增加了他的栓塞风险。

插管和手术过程中的颈部操作可能扰乱了动脉粥样硬化斑块或肿瘤肿块，导致栓子进入视网膜循环。患者的视力在24小时内从无光感改善到可数指，表明视网膜再灌注。然而，尚不清楚这种再灌注是由尝试的干预措施促进的还是自发发生的。尽管已有视网膜中央动脉闭塞再灌注的病例报道，但并不常见。通过识别高危患者、实施围手术期策略并确保适当的术后管理，麻醉医师在降低视网膜中央动脉闭塞的可能性和优化患者安全方面发挥着关键作用。

原始文献：

Vlahos F, Kalogianni V, Giannakikou I. Postoperative Visual Loss After Nonocular Surgery: A Case Report. A A Pract. 2025;19(8):e02013. doi: 10.1213/XAA.0000000000002013.