圆桌丨健康险与医药产业融合发展的突破点在哪里？

近日，由北京慢性病防治与健康教育研究会主办、北京圆心惠保科技有限公司（下称圆心惠保）协办的“2025创新药械与健康险数字化发展交流会”在上海举办。

圆心惠保首席执行官彭煊在会上表示，监管部门最近发布了《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》，文件里有两条相对比较关键的点，不能预先设定赔付率或设置基金池，这也意味着此类业务整体还是要符合并更加充分地考虑到商保属性。

彭煊认为，未来创新药械与保险产品应深度结合、共同发展，要从“单一药品覆盖”走向“全链条健康解决方案”。具体而言，要围绕创新药打造定制化保障方案，药企提供药品、患者教育与分销支持，保险公司提供风险覆盖；可探索“按疗程保”“定额保障”“按适应症分层定价”等方式。同时，共建患者援助与补充保障体系，通过药企援助计划+保险补充保障，降低患者自费门槛；保司作为合作方参与用药行为跟踪与数据反馈，提升风险评估精度；形成“药品上市-支付覆盖-保障推广”三位一体闭环，助力药品市场拓展。此外，还要创新支付路径探索。

值得注意的是，7月1日，国家医保局、国家卫生健康委联合印发《支持创新药高质量发展的若干措施》（下称《若干措施》），明确健全基本医保药品目录动态调整机制，并从多方面鼓励商业健康险对于创新药的支持。《若干措施》提出，适应多层次医疗保障体系发展需要，增设商业健康保险创新药品目录，重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，推荐商业健康保险和医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。

复旦大学公共卫生学院副院长陈英耀教授表示，医保动态调整与商保目录的设立形成了良好的政策协同效应。医保目录确保基础用药需求，商保目录则为高值创新药开辟了新的支付通道，这种分层设计为建立基于药物经济学的多层次保障体系创造了条件，有助于实现患者快速可及、产业可持续发展的良性循环。

“在健康险领域，医疗险才能带来真正的直接支付。医疗险保费的持续上涨，对整个健康下一步的专业化经营可以带来更多的思考。”泰康在线健康险事业部/产业拓展部负责人张婷直言，在整个健康险领域，我们去顺应长寿时代带病生存的市场情况，带病体保险是一个很重要的探索方向。伴随着带病体保险的深入发展或者说医疗险的增长，健康险产品从金融支付向金融医疗服务解决方案的升级趋势是非常明显的。

谈及近些年火热发展的惠民保产品，张婷表示，作为一个政府背书的商业保险，这类产品承保带病体，这也打开了保险公司与药企之间直接合作的机会窗口。医药险融合的核心是建立“患者获益-产业协同”的价值闭环。通过开发带病体保险等产品，在医疗端实现商保与诊疗流程的深度整合，在药企端建立患者分层体系，最终形成“支付-服务-药品”全链条协同生态。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来教授也指出，商业保险的市场除了创新药、特药以外还有一个非常大的市场，就是慢病的治疗、原研药等。

他还表示，当前改革的关键是要建立“医保托底、商保扩容”的新机制。商保创新药目录不是简单的药品清单，而是包含风险共担、数据互通、服务衔接的系统工程。最新政策要求保险公司深度参与目录制定和价格协商，这将真正发挥市场在资源配置中的决定性作用。