湖南南县：智能审核筑牢医保基金“防护网”

本文转自：人民网-湖南频道

南县人民医院纪委在医院医保智能监管信息中心了解系统运行情况。黄晨曦 摄

“居然还退了172元的住院费！”近日，南县三仙湖镇太平桥村80岁的陈嗲接到南县人民医院打来的电话时，心里满是意外。“出院结算都办完好久了，医院还专门联系我退钱，真是没想到。”

这暖心的一幕，源于医院新上线的医保智能审核系统。此前，陈嗲的主管医生在整理电子病历时，审核系统弹出“橙色”预警——提示“疑似违规”，医院当即启动核查，发现为陈嗲开具的心脏彩超和动态心电图项目未实际执行，但计费系统已记账。核实清楚后，医院第一时间联系陈嗲，主动退还了多收的172元。

在南县人民医院医保智能监管信息中心，屏幕上实时跳动的“橙色”“紫色”“红色”预警数据格外醒目。通过智能预警，床位费超期、吸氧费计费异常等问题能被精准锁定，动态更新的监控图谱也让监管更直观高效。如今，这套智能审核系统已成为守护医保基金的“智慧防线”。

“不同于以往集中于‘事后惩罚’的监管形式，依托医保智能审核系统，能实现对医保基金事前、事中、事后全过程的闭环监管，有效守护医保基金安全，进一步规范诊疗行为。”南县人民医院相关负责人介绍道。

这一系统的上线运行，是南县纪委监委以医保基金管理突出问题专项整治为抓手，切实提升医疗服务质量水平的重要成果。早在系统筹备阶段，该县纪委监委就提出“强化事前预警、细化规则覆盖”等指导意见，进一步推动医院完善系统规则库、优化运行机制，最大范围实现对医保基金使用的精准管控。截至目前，系统规则库已纳入2839条拦截提醒规则，且根据实际情况保持动态更新。

为保证系统有效运转，该县纪委监委督促县人民医院纪委强化日常监督检查，推动建立“预警核查——问题整改——结果反馈——规则优化”的全链条工作机制，同时督促医院开展相关操作培训，详细讲解系统功能、操作流程、常见问题处理等信息，保证有关科室人员能及时有效处理系统推送的预警信息，确保每一条异常数据都有跟踪、有结果。自上线以来，医院通过系统主动筛查、核实处理预警4296次，从源头上减少了重复医疗检查检验、违规收费的问题。

在医保智能审核系统的守护下，医院医保基金的使用管理更加规范、透明，群众就医也更安心、省心。“接下来，我们将持续加大医疗领域监督检查力度，联合卫健局、医保局等部门推动各医疗机构强化数据赋能，牢牢守住医保基金‘钱袋子’，稳步提升群众就医获得感、满意度。”南县纪委监委相关负责人表示。（谭维 汤佳怡）