大咖风范|聚焦合并肺占位三阴性乳腺癌，MDT共探诊疗决策之道

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两大MDT团队围绕一例合并肺占位的三阴性乳腺癌患者展开两轮深度讨论，聚焦三阴性乳腺癌新辅助治疗适应证判断、肺部结节良恶性评估与术前策略抉择，为复杂病情下的精准诊疗提供实践参考。

2025年7月21日，《大咖风范 乳腺癌多学科诊疗交互栏目》第33期于线上成功举办。本期由复旦大学附属肿瘤医院与辽宁省肿瘤医院MDT团队联合呈现，复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授担任大会主席，辽宁省肿瘤医院高志超教授汇报了一例围手术期三阴性乳腺癌病例，患者在初诊时伴发孤立性肺结节。两大MDT团队专家围绕该病例展开两轮深入交流，探讨精准治疗的关键节点与多学科协作的决策价值，旨在推动乳腺癌诊疗的规范化与个体化发展。

两大MDT团队

一例合并肺占位围手术期三阴性乳腺癌病例介绍

病例分享环节由辽宁省肿瘤医院孙涛教授主持，高志超教授进行病例介绍。

患者为 61岁女性，2025年1月因发现左乳肿块2月就诊。 既往史、个人史等无特殊。

初诊评估（2025年1月）

• 影像学：1.左乳肿块31×34×36mm，BI-RADs 4C类；左腋窝多发肿大淋巴结，左内乳区可疑小淋巴结。2.左肺下叶孤立实性结节，大小约13mm×12mm。

• 病理：（左乳穿刺）非特殊类型浸润性癌，免疫组化：ER（-），PR（-），C-erbB-2（0），Ki67约70%+。

首轮讨论：影像结节难辨良恶，分期判断左右治疗起点

该病例初步诊断明确为三阴性乳腺癌，但同时伴随孤立性肺部结节的发现使整体临床分期判断陷入两难。为明确腋窝与内乳区淋巴结是否转移、肺结节良恶性与原发/转移属性，在复旦大学附属肿瘤医院范蕾教授的主持下，两大MDT团队围绕该病例展开第一轮深入讨论。

影像评估：肺部孤立结节性质存疑，原发与转移均待排

复旦大学附属肿瘤医院影像科尤超教授指出，患者左乳病灶邻近胸肌，疑有侵犯。左侧腋窝与内乳区可见小淋巴结，但因体积较小，尚难明确是否转移。此外，对于左肺结节，因其形态不规则、邻近大血管穿刺风险较高，建议短期内动态随访，并警惕第二原发肺癌的可能。

辽宁省肿瘤医院影像科曲宁教授进一步分析，内乳区未见明确异常影像，腋窝最大淋巴结短径达10mm，长短径比接近1，支持转移可能。对肺部病灶的观察认为结节突向上叶，邻近斜裂增厚，形态不规则，具备原发肺癌影像学特征，建议密切随访，保留进一步干预的余地。

外科研判：高增殖三阴患者适配新辅助治疗路径

辽宁省肿瘤医院乳腺外科张鑫丰教授认为，该患者肿瘤虽为T2期但Ki67高达70%，推荐行新辅助治疗。与此同时，在开始治疗前宜完善PD-L1检测，若检测结果提示PD-L1表达水平较高，则建议联合免疫治疗作为标准治疗方案。

复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科瞿飞麟教授也指出，从分期看，患者倾向于cT2N0M0，同时表现为Basal-like三阴性乳腺癌，符合《中国抗癌协会/中华医学会肿瘤学分会乳腺癌诊疗指南与规范（2025年版 精要本）》（小红书）新辅助“优选人群”的界定。瞿飞麟教授表示，采用化疗联合免疫治疗可同时观察肺结节变化，从而判断其性质，也为后续可能应用ADC类药物打下评估基础。

影像难断非阻力，启动治疗创造评估窗口

复旦大学附属肿瘤医院综合治疗科贺敏教授指出，临床中常遇孤立肺结节、肝脏结节以及单发骨病灶，在难以获得病理明确诊断情况下，应当进行充分完善影像检查|和评估，若影像学整体评估倾向为良性时，可考虑给予患者“疑似从无”的治疗策略，为患者争取潜在根治性机会。

指标有待厘清，病理视角下的免疫标志物考量

辽宁省肿瘤医院病理科刘丽男教授表示，PD-L1检测需依据临床申请，未明确要求时通常不作常规检测。并补充指出，尽管该病例HER2为0，仍可见部分细胞呈局灶性胞浆着色及膜的弱不完整着色。

复旦大学附属肿瘤医院病理科水若鸿教授进一步指出，TILs虽具疗效预判价值，但尚不足以指导治疗决策，暂未纳入常规评估。而PD-L1检测因定价与成本问题，检测难度仍较高。此外，若需指导帕博利珠单抗（K药）的临床用药则必须采用国家批准的DAKO 22C3抗体并依托指定全自动平台进行检测。

在MDT团队充分讨论评估后，专家一致认为患者符合新辅助治疗适应证，并建议动态随访腋窝和肺部病灶的变化。随后高志超教授对患者的治疗方案和疗效评估情况进行了系统回顾。

治疗历程

因患者经济原因放弃帕博利珠单抗联合化疗方案，拟采用特瑞普利单抗+TP×4序贯特瑞普利单抗+EC×4。

• 2025年3月

特瑞普利单抗+TP治疗2个周期，疗效评估为部分缓解（PR）。

出现三度肝功损伤与甲功异常，经保肝治疗后肝功基本恢复至正常。患者拒绝继续应用免疫治疗，更换方案为单纯TP化疗2周期。

• 2025年5月

TP治疗4个周期，疗效评估PR。拟序贯EC方案治疗4周期。

• 2025年6月

EC治疗2个周期，疗效评估PR。

• 2025年7月

EC治疗4个周期，疗效待评估。

智汇再探：疗效评估稳定，肺结节待定下的治疗决策

乳腺及腋窝病灶明显退缩，肺部结节转移可能小

辽宁省肿瘤医院影像科曲宁教授指出，患者乳腺肿块经治疗后退缩明显，密度增高伴钙化，考虑达PR甚至有望达pCR。腋窝淋巴结较基线缩小，动态变化支持转移可能。相较之下，左肺下叶结节治疗前后未见变化，进一步提示其非乳腺转移，考虑原发肺癌可能。

毒性反应影响免疫持续性，PD-L1表达或非决策依据

辽宁省肿瘤医院乳腺内科井明晰教授指出，患者在第二周期后即出现免疫相关Ⅲ级肝损与甲功异常，属重度免疫毒性，不建议再次挑战免疫治疗。此外就PD-L1检测的临床价值，井教授认为在三阴性乳腺癌新辅助阶段，无论PD-L1表达阳性与否，大多患者均可从免疫治疗中获益，高表达虽或可提高完全缓解率，但并非启动免疫治疗的前提，除非需使用帕博利珠单抗等特定药物时才需依照CPS评分规范筛选。

临床研究路径延伸新辅助药物选择

复旦大学附属肿瘤医院综合治疗科张文娟教授介绍，目前中心正在开展多项新辅助治疗相关研究，包括III期临床试验，探索“白紫卡铂联合免疫±口服抗血管药物法米替尼”的疗效，以及ADC药物联合免疫在HER2-low人群中的应用前景。张文娟教授还指出研究正朝着扩大适应人群与强化疗效方向持续推进。

手术路径多元选择，保乳需术前精准标记

辽宁省肿瘤医院乳腺外科张鑫丰教授表示，经八周期新辅助治疗后患者病灶明显退缩，若进一步全身评估（如骨扫描）未见转移，可考虑行单纯乳房切除+前哨淋巴结活检，亦可在充分沟通及评估下探索保乳手术方案。

复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科瞿飞麟教授指出，该患者可归为“特别响应者（Exceptional Responder）”，术前MRI评估肿瘤大部缓解，术中瘤床定位或成挑战。瞿教授强调，在新辅助治疗目标为保乳的前提下，单靠B超术前定位可能存在遗漏，可在治疗前置入定位夹，更能确保精准切除。

胸外科视角：肺部结节变化有限，乳腺治疗路径先行明确

辽宁省肿瘤医院胸外科孙楠教授指出，该肺部结节在八周期治疗期间无显著变化，若为乳腺转移，理论上应同步缩小，且所用治疗方案（TP联合免疫）对非小细胞肺癌亦具一定疗效，因此更倾向于原发肺癌或其他非肿瘤病灶。手术路径上考虑病灶位置邻近左侧腔镜通道，建议优先完成乳腺手术，肺部结节动态观察、择机评估。

会议总结：分期模糊下的实战智慧，疗效与探索并重

复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授总结指出，本例“乳腺癌明确、肺结节未明”的情形是临床常见困境。多发病灶偏向转移，但单发则分期判断易陷模糊。邵志敏教授倾向在治疗前尽可能明确肺结节性质，以指导后续治疗路径，但本例通过“影像引导+治疗窗口动态评估”的策略在实际中亦具借鉴意义。

邵教授进一步指出，中心参与的研究显示，三阴性乳腺癌的新辅助治疗正从传统化疗迈向“化疗+免疫+抗血管生成”的联合方案，疗效潜力显著。邵志敏教授强调，MDT讨论的价值不仅在于治疗规范化，更在于碰撞多学科的经验与推理逻辑，赋予临床更多智慧决策的可能。

*此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场。