医保局经常挂嘴边的终止、中止和解除与医疗机构医保合同，三者有什么区别？

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2025年特别关注栏目第211-2期：

医保局公布与医疗机构的协议变化时，经常绕不开三个字：中止，终止，与解除。

从字面上看，结果是一样的，这个医疗机构不再能报销医保。但是如果你了解内部含义，就会发现大不同。如同都是男人，都有那个零件，但是硬度不同。

一中止

医保协议中止是指医保经办机构与定点医药机构暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。

定点医药机构有下列情形之一的，医保经办机构应中止医保协议：

（一）根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；

（二）未按规定向医保经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的；

（三）根据医保协议约定应当中止医保协议的；

（四）法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。

定点医药机构因违法违规违约等情形被中止医保协议的，原则上中止协议时间不超过1年。被医保和其他部门调查期间以及定点医疗机构提起行政复议或行政诉讼期间等情形除外。

另外：定点医药机构可主动提出中止医保协议申请，提交协议中止申请表、相关证明材料等，经医保经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日。定点医药机构在医保协议中止180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。

中止期结束，未超过医保协议有效期的，中止协议期满前5个工作日内，定点医药机构应主动提出继续履行医保协议的申请，医保经办机构收到申请后，在中止期满后对其进行验收，验收合格的，医保协议继续履行；验收不合格的，解除医保协议。

中止期结束，超过协议有效期的，中止协议期满前5个工作日内，定点医药机构应主动提出继续履行医保协议的申请，医保经办机构收到申请后，在中止期满后对其进行验收，验收合格的，可按规定续签医保协议；验收不合格的，解除医保协议。

对于中止协议期满，定点医药机构仍未主动提出继续履行医保协议的申请，协议自动终止。

二解除

医疗机构出现以下情形之一的，将被解除医保服务协议：

1.采取伪造、篡改申请资料等不正当手段取得协议定点的；

2.虚记费用、药品（耗材）采购价格、虚假诊疗的；

3.伪造、变造、隐匿医疗文书、财务资料、药品（医用耗材）采购单据的；以各种方式为参保人骗取医保基金提供方便的；

4.为非定点医疗机构（与医疗机构签订合同报医保经办机构备案的第三方服务机构除外）或处于暂停医保结算业务、中止协议期间的医疗机构提供医保基金费用结算的；

5.未建立系统的会计核算及药品管理系统的；未按规定保存会计账簿、会计凭证和药品管理等相关财务资料的；

6.私自挪用、出借医保POS终端或为未取得定点资格的零售药店或医疗机构提供医保个人账户资金就医购药服务的；采取虚报、冒领、通过会员卡变相充值等手段骗取或套取医保个人账户资金的，以及以退货、撤销等方式变相将医保个人账户资金以现金形式支付给持卡人的；参与通过医保业务渠道倒卖医药用品及其他物品的；

7.被吊销《医疗机构执业许可证》的；

8.协议有效期内累计2次被暂停相关医保业务的；拒不退回违规费用的；

9.拒绝、阻挠或医保部门现场检查时，不予开放应查地点或不予提供医疗文书、财务、药品管理相关资料等不配合监督检查工作的；未在医保经办机构通知时限内提供材料或提供材料不真实的；

10.不符合医保定点条件，且限期整改后，仍未达到要求的；

11.其他造成严重后果或重大影响的违约行为；

12.医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议，或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

13.经医保部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的；

14.被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的；

15.医疗机构停业或歇业后未按规定向医保经办机构报告的；

16.医保行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医保基金重大损失的；

17.被注销医疗机构执业许可证的；

18.法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；

19.未依法履行医保行政部门作出的行政处罚决定的；

20.医疗机构主动提出解除医保协议且医保经办机构同意的；

21.年度考核得分60分以下且整改不到位的，或连续2年年度考核得分低于60分的；

22.无不可抗力因素，连续6个月未发生医保住院业务的；

23.根据医保协议约定应当解除医保协议的；

24.法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。

三终止，分主动、被动和自动三种

1.主动申请终止

原因：部分医疗机构因自身经营策略调整、成本效益考量、对医保政策适应性等问题，主动向医保经办机构提出终止医保服务协议的申请。如一些民营医院、诊所和药店，由于维护医保资质的管理成本较高，且一旦违反医保基金管理规定，面临的处罚严厉，盈利空间变小，经营压力大，从而选择主动退出医保。

流程：定点医药机构请求中止、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向经办机构提出申请。公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。

2.被医保经办机构解除

3.协议到期未续签

医保服务协议通常有一定的有效期，协议到期后，如果医疗机构和医保经办机构双方没有续签协议，医保服务协议自然终止。

医疗机构终止医保主要有以下几种情况：

主动申请终止

原因：部分医疗机构因自身经营策略调整、成本效益考量、对医保政策适应性等问题，主动向医保经办机构提出终止医保服务协议的申请。如一些民营医院、诊所和药店，由于维护医保资质的管理成本较高，且一旦违反医保基金管理规定，面临的处罚严厉，盈利空间变小，经营压力大，从而选择主动退出医保。

流程：定点医药机构请求中止、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向经办机构提出申请。公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。

被医保经办机构解除

原因：根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第四十三条规定，有以下情形之一的，医保经办机构可解除医保协议：

医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的。

以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的。

经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的。

为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的。

拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的。

被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的。

定点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构报告的。

医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的

被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的。

法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的。

未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的

定点医疗机构主动提出解除医保协议且经办机构同意的。

根据医保协议约定应当解除医保协议的。

法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。

流程：医保经办机构作出解除决定前，应当履行告知义务，向定点医药机构充分说明事实和理由，保障相对人的陈述、申辩等权利，充分听取其意见，记录在案并作出答复。解除决定应当书面送达相对人，并告知相对人提起复议或诉讼等救济途径。同时，医保经办机构作出中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止和解除医保协议等处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。

协议到期未续签

医保服务协议通常有一定的有效期，协议到期后，如果医疗机构和医保经办机构双方没有续签协议，医保服务协议自然终止。

医疗机构终止医保主要有以下几种情况

原因：部分医疗机构因自身经营策略调整、成本效益考量、对医保政策适应性等问题，主动向医保经办机构提出终止医保服务协议的申请。如一些民营医院、诊所和药店，由于维护医保资质的管理成本较高，且一旦违反医保基金管理规定，面临的处罚严厉，盈利空间变小，经营压力大，从而选择主动退出医保。

流程：定点医药机构请求中止、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向经办机构提出申请。公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。

被医保经办机构解除

原因：根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第四十三条规定，有以下情形之一的，医保经办机构可解除医保协议：

医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的。

以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的。

经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的。

为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的。

拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的。

被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的。

定点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构报告的。

医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的。

被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的。

法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的。

未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的。

定点医疗机构主动提出解除医保协议且经办机构同意的。

根据医保协议约定应当解除医保协议的。

法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。

流程：医保经办机构作出解除决定前，应当履行告知义务，向定点医药机构充分说明事实和理由，保障相对人的陈述、申辩等权利，充分听取其意见，记录在案并作出答复。解除决定应当书面送达相对人，并告知相对人提起复议或诉讼等救济途径。同时，医保经办机构作出中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止和解除医保协议等处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。

协议到期未续签

医保服务协议通常有一定的有效期，协议到期后，如果医疗机构和医保经办机构双方没有续签协议，医保服务协议自然终止。

说明：本文为今天第2次推送，为区分，加了-2。