家医签约模式创新丨中医“五位一体”重塑家庭医生服务新格局

作者：湖南湘江新区雷锋街道社区卫生服务中心 胡志涛

湘江新区雷锋街道地处湖南省长沙市西侧，是典型的城乡接合部、经济开发区，在城镇化进程加速与人口老龄化深度交织的当下，传统医疗体系面临三重拷问：近10万常住及流动人口如何实现动态健康监测？占比超三分之一的重点人群怎样获得精准健康管理？城乡健康素养水平的差距该如何缩小？面对辖区居民健康需求的考题，湖南湘江新区雷锋街道社区卫生服务中心以“签约有感”改革破局，通过中医特色服务为抓手，创新构建党建引领夯根基、个性签约强靶向、医联协作优资源、科技赋能提效能、文化浸润促健康的“家医签约五位一体”新模式，实现从“疾病治疗”到“全周期健康管理”的跨越式转型。

党建引领：红色引擎驱动健康服务

“党员走到哪里，中医健康服务就扎根到哪里！”在雷锋街道社区卫生服务中心，“党建红”是家医服务最鲜明的底色，35名党员医护组建“医心为民志愿服务队”，将党旗插在健康管理最前线。以“医心向党、医路惠民”为宗旨，通过健康中医义诊、学雷锋志愿服务等活动，党员中医师为居民把脉问诊、发放中药香囊、开展耳穴压豆。年度中医义诊、中医进社区进学校进企业等各类活动超40场，服务群众2000余人。

个性签约：中医方案激活健康密码

“辨证施治，签约更精准！”雷锋街道社区卫生服务中心创新“中医体质辨识+现代医学”双轨签约模式，推出“1+N”个性化签约服务包——“1”是基础健康管理，“N”是涵盖中医理疗、中医儿童保健等中医特色签约服务项目。企业职工可在“企业家医工作室”享受三伏贴、正骨推拿等特色中医项目，老年人能预约“上门巡诊+中医用药指导”套餐，妇女儿童可参与“中医健康保健”服务项目，医院还推出了“肺结节患者中医药管理包、膝关节患者特色康复包”等多个专病服务包。

雷锋街道荷花塘社区75岁的李阿姨，患糖尿病合并腰椎退行性病变且行动不便，签约家庭医生“特殊人群中医服务包”后，获“胰岛素调整+中药熏蒸+居家康复”联合服务及定期理疗。6个月后，其空腹血糖从9.8mmol/L降至5.8mmol/L，腰椎疼痛减轻60%，居家护理节省开支约30%。

医联协作：岐黄智慧贯通三级网络

“小病在社区，康复有专科！”雷锋街道社区卫生服务中心打破科室壁垒，构建“社区筛查－专科诊疗－居家康复”三级医疗网络，与湖南省中西医结合医院共建名中医工作室，每周固定2天由省级专家驻点带教，将“中医康复特色针法”等7项中医绝技融入家庭医生签约服务项目，建立双向转诊“绿色通道”，实现检查结果互认、中药代煎配送等8项协同服务。辖区78岁陈爷爷因脑梗后遗症卧床，家医团队联合省级中医康复专家，经过家医团队1年多的肢体功能指导训练，目前陈爷爷已能借助助行器短距离行走。

科技赋能：数字中医守护万家灯火

“手机一点就签约，中医服务随时享受！”在湘江新区智慧医疗“1+6+N”服务体系支持下，雷锋街道社区卫生服务中心高效使用“中医智医助理”“智能语音外呼”等多个智慧医疗服务应用，居民通过微信扫一扫就可加入签约医生团队企业微信，通过“云上中医馆”就可在线预约三伏贴等中医理疗、观看中医药健康科普直播，还能做到24小时在线响应、线上指导用药、居民健康档案更新等多项服务。

文化浸润：中医传承滋养健康生态

“不是医生在跑，就是健康在‘飞’！”雷锋街道社区卫生服务中心创新“沉浸式”宣传模式，让中医文化融入居民生活的方方面面。家庭医生服务点定期开讲“中医健康课堂”，中医馆里精心打造的“中医文化长廊”无声诉说着传统医学的千年智慧；面向辖区居民推出的中医药文化节与中医微课堂，更让大家在辨识草药、体验疗法的过程中，真切感悟中医与生活相融的智慧。同时，中医家庭医生们巧思不断：用通俗易懂的宣传折页、朗朗上口的本地方言顺口溜讲解惠民政策；专为老年人设计的“图文版签约指南”，清晰展现上门服务、优先转诊等10项核心权益等。

从晨曦巡诊到中医课堂，从初心坚守到科技赋能，雷锋街道社区卫生服务中心的家庭医生们，以脚步丈量责任，用真心守护健康。中医“五位一体”模式下，目前辖区内重点人群签约率超80%，服务满意度达98%，城乡健康素养差距持续缩小。从智医助理为独居老人答疑，到健康驿站为外卖小哥缓解颈椎劳损，再到耳穴压豆帮留守儿童调脾胃——这些瞬间，正是15分钟健康服务圈的民生温度，是家庭医生践行“健康守门人”使命的生动注脚，更诠释着“小病有人管、大病有通道、健康有人护”的郑重承诺。

编辑：朱红剑 校审：郑艳玲