家庭医生签约模式创新丨对齐“颗粒度”，跑出“加速度”——康桥街道社区卫生服务中心家医服务创新路

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作者：杭州市拱墅区康桥街道社区卫生服务中心 沈一薇 黄琳娟

近年来，康桥街道社区卫生服务中心深耕家庭医生签约服务，紧跟省、市卫生健康领域政务服务增值化改革步伐，锚定基层首诊导向，畅通双向转诊脉络。家庭医生统筹预约号源，为签约居民衔接专家门诊、检查检验、住院床位等资源；联动二级以上医院提供下转服务，衔接后续治疗与康复指导，紧密分级诊疗链条。

中心以基层健康“守门人”为天职，将签约服务融入“治理 + 服务”公共卫生体系，与民政助联体合力，为行动不便、失能失智、残疾、失独家庭、老年人等群体，延伸上门治疗、居家医疗、家庭病床、康复护理、药品配送、安宁疗护及中医药“治未病”等个性化服务，推动服务从基础签约升级为全周期健康守护。通过链接资源、创新模式，让居民在社区享受便捷连续的健康服务，成为基层卫生健康高质量发展的鲜活注脚。

一、锚定核心指标，压实服务责任

签约服务覆盖率需达45%以上，结合市、区考核方案，年初下发任务书，采用双百分考核机制，结果导入绩效考核系统，实行二次分配。

二、深化服务融入，构建协同生态

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将签约服务融入社区治理

一是精准搭建服务网底。组建“3+1”团队（医联体专家+签约医生+医生助理+社区健康专员），按“网格管理、全专融合、条块结合”原则，划分9个团队，含18名签约医生、37名助理、12名社区健康专员，覆盖小区网格、重点人群及学校、机关等功能单位。

二是建立“三位一体”运行机制。以党建为引领，构建“社区党组织-社区公共卫生委员会-业委会”协同健康治理模式，畅通监测、干预、评估“一贯到底”机制。通过“红茶议事・健康议”“家庭医生社区述职”收集健康问题，依托“小区服务日”“邻里节”等载体，开展“家庭医生周周见”义诊、讲座等活动。

三是强化“四纵四横”组织体系。形成“社区党组织-健康专员-签约医生-党员志愿者、网格员、居民代表”纵向四级架构，探索“组织联建、资源联用、活动联办、发展联促”横向“四联”模式，发挥各方力量作用，提升居民健康素养，同时探索社区健康专员补偿机制。

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将签约服务融入民生项目

以社区配套公共服务阵地为中心，辐射医疗机构、药店、教育机构、“一老一小”服务单位等，联建阵地、共享资源。如在快递小哥党群服务中心设“杭小蜂”健康驿站，服务新杭州人；在蒋家浜、康桥村社区建家庭健康服务中心，开展“暖心助孕”；在康运社区设“健康+U”站，打通服务最后一公里；在街道文体中心建党建共建阵地，推进体卫融合。通过“健康家庭评星赛”“杏林童盟争霸赛”等载体，动员群众参与，倡导健康生活。

三、聚焦服务提质，筑牢发展根基

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坚持 “一体化” 服务

诊前有“温度”：按“续签、就诊、网格优先”原则，强化诊前引导分流，做实“两慢病”一体化门诊及健康管理。

诊中有“态度”：推进医防融合，动态监测签约居民（尤其“两慢病”患者）指标，调整药物、筛查并发症，推广个性化服务包，引导预约诊疗。

诊后有“深度”：成立互联网家庭照护中心，整合公共卫生科、医疗康复科职能，按“申请-评估-派单-服务-反馈-评价-运用”模式开展家庭病床和上门服务；利用AI智能回访平台分类宣教，微信群定期推送健康咨询。

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坚持 “标准化” 提升

统一签约服务流程、人员配置，服务网格上墙；编制《家庭医生签约服务工作手册》《签约居民服务指南》；倡导线上签约，做实随访。开展队伍“强基提质”行动，每月组织理论测试、先进团队流动红旗评比，定期推送家医“感动故事”，浓厚签约氛围。

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坚持 “闭环式” 考核

职能科室“每周一通报、每季一考核”，依托钉钉平台形成“考核-反馈-整改-运用”闭环，建立“清单式考核、消号制整改”机制。考核结果与每月奖励性绩效挂钩，优化考核权重，加大医防融合、辅助检查、基卫技能等考核力度，对排名首末的团队分别激励、扣减经费。定期召开中心签约推进会和街道公共卫生例会，营造“比学赶超”氛围。

下一步，中心将发挥社区公共卫生委员会和网格健康专员作用，结合“互联网诊疗”、居家养老和家庭病床工作，创新服务模式，开发老年人居家上门护理（基础护理、中医适宜技术、康复训练、心理疏导等）需求，推动社区健康专员与中心一站式医养联动，及时提供上门服务，解决群众“健康+生活”难题。重点推进家庭病床与居家养老床位互联互通，丰富医养融合内涵，让家庭医生服务更贴心，提升居民获得感。

编辑：朱红剑 校审：郑艳玲