意外身故，保险根据特别约定少赔拒赔，泽良助力获赔75万元！

01 案件背景

Z女士为自身增添保障，在某保险公司投保了一款意外伤害保险。 【泽良律师事务所，专攻全国保险拒赔】

保单↑

2023年2月19日，不幸突然降临。当天，Z女士在家中出事，家人发现时她已昏迷不醒，紧急送往医院抢救，然而最终还是因呼吸衰竭离世。

CT报告↑

家属在处理后事时，想起这份保险，便向保险公司申请理赔，期望获得相应的保险金以缓解经济压力。

02 保险拒赔

保险公司在接到理赔申请后，经调查做出拒赔决定。保险公司依据保险条款称，被保险人因任何疾病导致的伤害，保险人不承担给付保险金责任。女士被诊断为左侧额颞顶硬膜下出血，属于疾病导致的身故，符合免责范围。

同时，保险公司还指出：

意外伤害需满足外来的、突发的、非本意的和非疾病的条件，女士的情况并不符合。此外，对于保险金限额，保险公司提出，若家属无法举证被保险人的收入情况，应按照全国居民人均可支配收入来确定保险限额，等于即便符合意外伤害的理赔范围，保险金最多也只有三十万元左右。

拒赔通知书↑

03 委托泽良

面对保险公司的拒赔，家属陷入困境。在遭受亲人离世的巨大痛苦同时，经济上也面临压力。于是，家属决定寻求专业法律帮助，经过网络搜寻之后，委托了在保险拒赔领域经验丰富的泽良律师事务所。

泽良保险拒赔事业部接受委托后，迅速开展工作。泽良律师深入研究保险合同条款，发现合同中关于保额确定的 “特别约定” 部分存在诸多限制，且这些条款在保险单中未以明显方式提示投保人。同时还广泛收集医学资料，了解硬脑膜下血肿的成因，发现这种损伤通常由颅脑外伤引发，由脑血管疾病引发的情况较为罕见。虽然女士死亡后未进行尸检，死因难以确定，但律师们通过仔细了解出事当天的细节，从各种线索中寻找支持家属诉求的证据，为庭审做充分准备。

04 最终结果

在法庭上，泽良律师凭借专业知识和充分的证据据理力争。律师指出：

保险单中关于保额调整的 “特别约定” 条款属于免责条款，保险公司未履行提示和说明义务，该条款不应生效。同时，尽管女士的死亡原因难以明确是摔倒引发疾病还是疾病引发摔倒，但根据医学资料和常理推断，意外摔倒导致受伤的可能性更大。

最终，法院部分采纳了律师的观点。法院认为，保险公司未能证明已对相关免责条款尽到提示和说明义务，该条款不生效，判决保险公司赔付75万元保险金！

最终结果↑

这场保险纠纷案件，通过泽良律师的努力，切实维护了家属的合法权益，也为类似保险纠纷案件提供了参考范例，强调保险公司在保险业务中应切实履行提示和说明义务，保障投保人的正当权益。

— 本案判决书 —

本案亲办人员