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天水幼儿园铅中毒事件的第二轮调查结果终于出炉,内容大致可以总结为以下几点(对外部各方的问责调查,不在本文讨论范围,故不赘述):
1.关于幼儿园铅污染源的解释。
园方想靠食品色泽与美观性提高招生吸引力,于是在投资人授意下,后厨在去年4月23日、今年2月20日先后两次购买比食用色素更贵的各色颜料,并在颜料外包装明确标识“不可食用”的情况下长期使用。
2.关于本地医院修改检测数据的解释。
自去年5月1日到今天6月30日,园内共有7名幼儿检测出血铅超标。承检方天水第二人民医院由于管理混乱、职责缺失、质控不足、人员无能,导致其不仅对此异常情况视若罔闻,未对幼儿园进行必要提醒,还擅自修改数据。另外,该医院此前就有违规修改血铅数据的前科。
3.关于疾控中心数据失真的解释。
7月2日到3日,幼儿园向甘肃省疾控中心送检了267份血液样本,但由于对重大任务不重视、质控体系不完善、应急检评不充分、检测操作不规范,导致血液样本静置时间过长(2小时40分钟),血浆与血细胞分层,才最终出现检测结果与实际值的巨大差异。
单从技术角度来看,以上解释是有一定合理性的。比如用颜料给面粉染色,很多人做过测试,虽然实验设计相当粗糙,缺乏定量分析,但在一定程度上证明确实具有可行性;再比如血样静置时间过长导致检测结果偏离,这也是成立的,因为人体内的铅主要分布在血细胞内,占95%左右,样本长时间静置会导致血细胞下沉,一旦只取上层血浆,那检测结果就会低的离谱。
不过,技术是要人来实现的,如果按照这份通报的内容反推,将会得出一堆极其反常识的结论:
一群成年人不知道颜料有毒;
一个投资人为了招生做出风险远大于回报的决定;
一帮后厨不明白“不可食用”的含义;
一家先后获得过“省级文明单位”“全国百姓放心医院”“全国卫生先进集体”等十多项荣誉的医院与农村诊所一个水平,工作人员无异于赤脚医生,不仅对集体铅中毒毫无警觉,还在没有任何动机的情况下发神经随意修改数据;
一所具备一流设备与流程,承担区域最高级别检测标准,甚至负责培训下级机构、编写地方规范与参与立法的省级卫生机构全是草台班子,工作能力不如高中实验室,犯了连小学生都不会有的严重失误。
以上情况单拎出来都是小概率事件,如果仅出现一种,还能说情有可原,但一连串蠢人蠢事竟集体出现在同一事件中,那就只有三种解释了:第一,一切就是这么巧;第二,这份通报有作假嫌疑;第三,这些并非小概率事件,而是常态,只是以前没捅出这么大娄子。
有意思的是,早在该事件爆发初期,便有不少媒体报道十年前的美国铅中毒,似乎是为了说明这种事国内外皆有,大家应该保持耐心与宽容。
确实,集体铅中毒并不罕见,用其对标国内也不是不行,但可别光顾着过程,结果最好也能对标上,毕竟在美国的铅中毒事件后,有超过15位政府官员被刑事起诉,受害者们获得了超过6.26亿美元的赔偿。
况且比美国更加严峻的是,当下的中国社会深陷塔西陀陷阱,如果这件事处理不好,恐怕连最后一丝公信力都要保不住了。
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