上海
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内附实战病例！边学边记
撰文丨阿范
一位中年男性，阵发性心悸6年入我院，6年前开始出现阵发心悸，记录心电图提示心房颤动，4年前转为持续性房颤。
本次至我院过程中在进食2个鸡蛋和2大杯水（约1L）后出现胸闷、恶心不适，伴有血压降低，抢救过程中患者突发意识丧失，心电图提示室速室颤，经历了6次除颤。回顾整个过程，患者发病可以说是猝不及防，抢救过程也是惊心动魄。
病例介绍
现病史：
57岁男性，因阵发心悸6年入院。患者6年前出现阵发心悸，心电图显示心房颤动，可自行转复；4年前转为持续性房颤。
既往史：
高血压病史2年，未规律诊治；吸烟、饮酒30年。
家族史：
无晕厥、猝死家族史，无心肌病、心律失常家族史。
入院查体：
神志清楚，血压161/100mmHg，心率64次/分，节律绝对不齐，呼吸18次/分，未闻及干湿啰音。
辅助检查：
心脏彩超提示左房增大（44mm*39mm*55mm），其余辅助检查包括肌钙蛋白、电解质均未见明显异常。
图1：入院后心电图提示心房颤动。
病情变化
入院第3天，上午空腹行CT、超声检查，11:20左右回病房午餐，进食2个鸡蛋和2大杯水（约1L），约11:40诉胸闷、恶心不适，伴出汗，测BP 116/64mmHg，HR 87bpm，血糖5.9mmol/L。
约5min后心率将至45bpm，心电监护显示房颤伴逸搏心律，并出现呕吐胃内容物，无呕血，复测血压57/34mmHg。
图2：房颤伴逸搏心律，心率约40次/bpm
图3：心电图提示下壁导联ST段明显抬高，胸导联V1-V4t波高尖，多源室速
图4：3分钟后复苏成功，恢复房颤心律，下壁ST段仍抬高
ST段明显抬高，难道患者既往存在冠心病，进食诱发了冠心病？
为明确原因，我们紧急行冠脉造影术！冠脉造影仅见右冠近段轻度狭窄（图5）。
图5：冠脉造影图片
患者发生室速室颤后第1天、第2天我们分别记录了心电图，心电图提示下壁导联ST段明显回落。
图6：室颤后第1天
图7：室颤后第2天
室速室颤后心肌标志物及电解质变化。
那么问题来了！本例病情变化的原因是什么？心电图有哪些启示？
患者进食20min后出现胸闷、血压降低。我们初步猜测是因为患者进食了较大量的食物和水，胃肠道消化食物的过程中，迷走神经兴奋，导致系列改变。因该种患者较少见，我们查询既往文献，希望获得一些启发。
2018年日本学者在EHJ杂志上报道过一例个案。患者为一位50岁男性，行走途中突然意识丧失倒地。他既往无冠心病危险因素，无晕厥和猝死家族史。行心肺复苏，AED连接后显示室颤，除颤后仍反复室颤。除颤6次后室颤终止，可见ST段抬高。该患者电解质、cTnI没有明显异常。
图8：室颤终止后心电图
本病例中，作者同样给患者做了冠脉造影检查，冠脉造影未见异常，但在冠脉内注射20μg乙酰胆碱后左前降支（LAD）远段出现狭窄。
图9：注射20μg乙酰胆碱后LAD远段出现狭窄（黑色箭头）
综合考虑，该患者发生室速、室颤、晕厥，极有可能为冠脉痉挛所致。对于冠脉痉挛，有以下诊断标准：
一过性冠脉狭窄>90%，伴胸痛症状或缺血性心电图改变，心电图改变：相邻2个导联ST段抬高或压低>0.1mV；
输注硝酸盐后痉挛缓解，且心电图变化和症状缓解；
激发试验：乙酰胆碱或麦角新碱注入冠脉，出现一过性冠脉狭窄>90%伴缺血症状和/或心电图改变；
关于激发试验的剂量存在争议，文献中使用的剂量包括：乙酰胆碱常规20μg，还是逐渐加量20μg-50μg-80μg不超过200μg？或麦角新碱20μg，40μg，80μg。
那么该文献对我们有什么启示呢？或者说与我们文中的患者有什么共通之处？
患者进食后，胃肠道消化食物的过程中，迷走神经兴奋，分泌乙酰胆碱增多，进而诱发了冠脉痉挛缺血！同样，这也可以解释患者发病时出现的房颤伴逸搏心率，因为迷走神经兴奋抑制了房室结的传导所致。
回顾这两个病例，我们对冠脉痉挛，也就是变异型心绞痛的机理或许就有了感性的认识，也更好理解为什么变异型心绞痛大多发生在半夜或早餐静息时，因为这些时候迷走神经支配占主导地位，而心脏迷走神经节后纤维末梢释放的神经递质恰恰是乙酰胆碱！
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责任编辑：银子
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