4岁儿童异物气道梗阻的紧急颈前入路

气道梗阻可迅速发展为“无法插管、无法氧合”（CICO）状态。紧急颈前入路（eFONA）可能是唯一的救命选择，但在临床实践中几乎从未实施过，在培训中也很少演练。幸运的是，这种情况在儿科人群中极为罕见，因为这类情况对临床医生而言是压力最大、时间最紧迫的紧急情况之一，且往往与不良结局密切相关。

2025年7月7日，来自冰岛兰茨皮塔利大学医院麻醉和重症监护室的一则病例报道刊发在Eur J Anaesthesiol，报道了一例4岁儿童异物气道梗阻在心肺复苏（CPR）过程中实施eFONA的病例。

病例

患儿，4岁，体重16kg，既往健康。从街上捡起一个小物件，这是该年龄段儿童常见且正常的行为。几分钟后，孩子突然不适并出现窒息迹象。反复尝试海姆立克急救法均未成功。随后呼叫救护车，当救护车到达时，孩子已发生心脏骤停。立即开始心肺复苏，并插入骨内针头。尝试用直接喉镜取出异物并插管，但均未成功。孩子在持续心肺复苏和球囊面罩通气（BVM）下被送往医院，急救人员认为在此过程中能在一定程度上为孩子通气。在抵达急诊科前，孩子已接受至少4剂0.2mg骨内注射肾上腺素，心肺复苏持续时间超过20min。

临床发现与诊断评估

救护车抵达时，孩子正在接受持续心脏按压。急诊科的接收团队提前几分钟得到通知，因此在孩子到达后短短几秒钟内就得以用视频喉镜检查喉部。杓状软骨清晰可见，但本该是声带和通往气管开口的位置，却有一个黑色发亮的大物件完全阻塞了气道。该异物表面光滑，嵌在声带正上方的黏膜中。尝试用马吉尔钳取出异物，但由于异物嵌入较深，且喉入口周围有水肿，根本无法触及异物边缘将其取出。尝试用球囊面罩通气一次，但未观察到有效的通气。

患者抵达急诊科后不到一分钟，即宣布出现“无法插管、无法氧合”情况，并决定实施eFONA。

治疗干预

该院采用的标准eFONA方法是手术刀-探条-导管法，本例也选用了该方法。右手持手术刀，左手拇指和食指定位并固定气管。由于儿童解剖结构细小，且情况紧急，没有额外时间去探寻气管更详细的解剖结构。在气管前正中线做一个1.5cm的垂直切口，一步直接切开气管前壁，然后将手术刀旋转90度以保持切口开放。此时，团队一名成员告知，气道急救车中没有足够小的探条可供气管导管套入，只有管心针。因此，在取出手术刀的同时，用左手食指指尖固定位置并保持切口开放。之前已准备好一根4.0号带套囊的气管导管用于经口气道，没有时间去寻找和准备更小的导管。通过旋转动作成功插入导管，短暂暂停的胸外按压随即继续。通过呼气末二氧化碳监测和双侧肺部听诊确认气管导管位置正确。在持续胸外按压、额外注射0.2mg骨内肾上腺素以及100%氧气通气的情况下，抵达医院后5分钟内实现自主循环恢复（ROSC）。

结局

自主循环恢复后，患者仍严重低血压，需要反复注射肾上腺素，最终转为持续肾上腺素输注。此外还建立了静脉通路和动脉导管。血氧饱和度迅速达到100%，通气无困难。自主循环恢复后的第一次血气分析显示：pH值6.52，PaCO257mmHg，PaO2大于400 mmHg，HCO3-4mmol/L，乳酸24mmol/L，葡萄糖18mmol/L。

随访

初步稳定后，患者被送往手术室进行永久性气管切开术和异物取出术。随着循环进一步稳定，持续静脉输注的肾上腺素改为去甲肾上腺素。术中取出的异物是一颗大型金属钉，来自带钉的冬季卡车轮胎（图1）。该物体像螺钉一样嵌在声带之间的喉部，螺纹部分进入气管。

术后患者被转入重症监护室，进一步稳定病情并进行心脏骤停后的体温调控。

很快发现，患者的脑缺血损伤过于严重，无法存活，并出现脑疝。孩子被宣告死亡，经父母同意，随后同意捐献器官。

图1 气道内异物为螺钉

麻案精析的评述

幼儿往往通过把接触到的所有东西放进嘴里来探索世界，因此异物吸入的发生频率之高也就不足为奇了。大多数病例结局良好，异物吸入导致的严重并发症较为罕见。根据美国的统计数据，0至5岁年龄组因异物吸入导致严重并发症或窒息的发生率约为0.43/10万。

大多数吸入的异物与食物相关，且通常小到足以进入支气管树。在一项超过1000名儿童的病例系列研究中，约80%的儿童将异物吸入支气管。其中约13%的儿童吸入后异物位于气管，3%的儿童异物位于喉部，导致严重或完全的气道梗阻。

当气道梗阻无法解除时，可迅速发展为“无法插管、无法氧合”状态。幸运的是，这种情况在健康儿童中罕见。这类情况对临床医生而言是压力最大、时间最紧迫的紧急情况之一，且往往与不良结局密切相关。eFONA可能是唯一的救命选择，但儿童eFONA面临着成人患者中罕见的多种挑战。由于儿童解剖结构细小，更难识别不同的结构和标志，因此可能无法确定环甲膜的位置。此外，临床医生在儿童eFONA方面的经验和培训往往非常有限。

2022年美国麻醉医师协会（ASA）困难气道实践指南建议，在儿童CICO情况下，可实施外科气管切开术（若有受过培训的医生）或经皮环甲膜切开术。这两种方法都有显著的并发症风险。经皮环甲膜切开术可能导致后壁穿孔（伴气管压迫），而外科气管切开术可能导致气管和喉软骨的永久性损伤。

不同的指南推荐外科或经皮方法作为儿科人群的首选方法，但根据2022年ASA指南，对于8岁以下儿童，在实施eFONA作为救命措施时，首选外科气管切开术。

在成人中，推荐的eFONA外科方法是手术刀-探条-气管切开术（SBT），可能的话，环甲膜是首选部位。但由于儿科患者的解剖结构有所不同，关于应使用哪种eFONA方法一直存在争议。最近一项研究在儿科动物模型中比较了两种不同的外科eFONA方法，即SBT法和“快速序列气管切开术”（RST），后者在插入探条前将气管向前移位。结果显示SBT法稍快且气管损伤更少。因此，许多指南推荐手术刀-探条法作为儿科和成人患者的主要eFONA方法。

儿科eFONA很少需要或实施。然而，这种潜在的救命手术风险和并发症较高，参与的临床医生应始终遵守既定指南，并在术后确保全面的记录。

经验教训

-肌肉记忆和培训的重要性：在极度紧张的情况下，当其他一切都陷入停滞时，肌肉记忆是最可靠的。

-敢于发声的重要性：通过描述喉镜检查过程中出现的问题，整个团队能确切了解情况的发展。一名团队成员大声提出“气管切开术？”，这使得这个艰难的决定成为团队的共同决定，而不仅仅是气道医生的个人决定。

-永不放弃。即使在糟糕的情况下也可能有好的结果。虽然我们未能挽救这个孩子的生命，但这个孩子和他的父母通过器官捐献的礼物拯救了其他孩子。

原始文献：

Asgeirsdottir S, Karlsson EK, Sigurdsson T. 'The trachea heals but the hypoxia does not' an emergency front-of-neck access in a 4-year-old with foreign body airway obstruction. Eur J Anaesthesiol. 2025. doi: 10.1097/EJA.0000000000002230.