病例讨论 | 颈动脉内膜剥脱术术后脑梗一例

病例介绍

1.1 病例概况

女，74岁，168cm/54.5kg，BMI19.3

主诉：发现颈动脉狭窄6年余

现病史：患者6余年前因糖尿病收治外院，当时间断头晕，查颅脑MRI提示桥脑急性脑梗塞、颈部CTA提示右颈内动脉管腔狭窄约40%，经药物保守治疗后出院。此后患者间断头晕，步行偶不稳，无头痛、胸痛、肢体偏瘫或麻木等，定期行颈部血管彩超提示颈动脉狭窄逐步加重。1月前于外院复查颈部血管彩超提示左侧管腔狭窄69.9%，右侧管腔狭窄81.1%，现来我院门诊就诊，以"双侧颈动脉狭窄"收住院。自发病以来，患者精神、食欲正常，睡眠一般，大便、小便正常，近期体重无明显变化。

既往史：高血压病史10余年，口服氨氯地平，收缩压控制于140mmHg左右。糖尿病病史6年，口服阿卡波糖、达格列净，睡前注射甘精胰岛素，间断测血糖，自诉控制可。血管粥样硬化史，口服氯吡格雷、瑞舒伐他汀。曾有下肢肌间静脉血栓病史，近期未口服抗凝药物、未复查下肢静脉彩超。否认冠心病。否认手术史、过敏史。个人史、婚育史、家族史无特殊。

入院诊断：1.双侧颈动脉狭窄 2.原发性高血压 3.2型糖尿病

拟行手术：全身麻醉下右侧颈动脉内膜剥脱术

检验：BNP345pg/ml↑ ；WBC 2.31*10^9/L ↓, RBC 3.56*10^12/L ↓, Hb 115g/L；VitB12 109pg/ml ↓, IgA 0.81g/L↓,抗核抗体弱阳性，抗双链DNA、抗着丝点抗体、抗PM-scl抗体阳性。

【血液科会诊：巨幼红细胞性贫血，免疫相关血细胞减少；抗体谱多项阳性、请风湿科会诊[未执行] 】

HbA1c7.8% ↑，尿葡萄糖3+，尿酮体（-），空腹BG6.6-7.7mmol/L，餐后2hBG8.8-19.9mmol/L。

【内分泌科会诊：暂停达格列净，调整阿卡波糖三餐剂量，甘精胰岛素继续】

检查：ECG窦性心律、早期复极；胸片未报异常；心脏彩超示主动脉瓣退行性改变伴少量反流，二、三尖瓣少量反流，左心室收缩及舒张功能正常

冠状动脉CTA示 1.左主干LM管壁钙化斑块，管腔轻度狭窄；2.左前降支LAD近中段管壁多发混合斑块，管腔轻-中度狭窄；3.左回旋支LCX近段管壁钙化斑块，管腔未见明显狭窄；4.右冠状动脉RCA管壁多发混合斑块，管腔轻度狭窄。

【心内科会诊：冠心病，强化降脂治疗、继续抗血小板治疗】

【术后造影】

手术经过记录：

1.患者仰卧于手术床，常规消毒会阴、双侧腹股沟，右侧腹股沟局麻成功后，使用改良Seldinger穿刺方法穿刺右侧股动脉，置入5F动脉鞘。全身肝素化25mg。

2.泥鳅导丝配合C2导管至头臂干，造影：右颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉显影良好，流速可，继续超选至颅内颈内动脉再次造影示：右脑前动脉、右大脑中动脉及右脑部血管显影可，未见脑部明确缺血梗死灶及脑出血灶，考虑存在微栓可能，遂予50万单位尿激酶缓慢推注，同时请神经内科主任会诊，阅造影片未见脑部明确缺血梗死灶，考虑患者脑氧储备较差，术中不耐受右颈总动脉阻断，造成缺血性脑梗可能，建议先予替罗非班20ml 10min内缓慢推注，后以8ml/h速度维持24h，同时予甘露醇125mlq8h滴注降颅压，推注完毕替罗非班后，退出血管鞘，弹力绷带加压包扎，操作结束后送至ICU监护过度，出室患者血压160/90mmHg,血氧100%，心率80次/分，呼之应答可，睁眼向右凝视，右侧肢体肌力正常，左侧肢体肌力1级。

25/6：19:20转入ICU；20:30颈部肿胀，引流液较多，突发血压心率下降61/30mmHg,66bpm；升压、止血、术区加压、输注FFP

26/6：颈部+颅脑CT示：1.右侧颈部术后改变，右侧颈动脉鞘区血肿可能 ；2.口咽、喉咽右侧壁增厚、肿胀，右侧颈部皮下水肿； 3.双侧基底节区、放射冠、脑干、右侧丘脑、右侧小脑半球梗死灶，脑萎缩；建议结合MRI+DWI检查；

28/6：磁共振弥散成像DWI示： 1.右侧小脑、右侧基底核、右侧丘脑、右侧大脑半球皮层弥漫多发急性脑梗死灶；2.左侧枕叶皮层点状急性脑梗死灶

3/7：转回血管外科 神志清楚，双眼向右凝视，左侧上下肢肌力1级，右侧肢体肌力正常；康复锻炼治疗、高压氧治疗；

11/9：要求出院康复休养 神清，吐字清楚，凝视消失，左上肢近端肌力2级，余左侧肢体肌力1级，浅感觉存在，右侧肢体肌力正常。

手术指征

1.症状性患者：6个月内有过非致残性缺血性脑卒中或一过性大脑缺血症状(包括大脑半球事件或一过性黑朦)，具有低中危外科手术风险；无创性成像证实颈动脉狭窄超过 70%，或血管造影发现狭窄超过 50%；且预期围手术期脑卒中和死亡率应＜6%。

2.非症状性患者：颈动脉狭窄程度＞70%的无症状患者，且预期围手术期脑卒中发生率和死亡率应＜3%。

3.慢性完全性闭塞患者：该类患者的脑卒中发生率可能并不高，指南并不推荐对该类患者行CEA 治疗。

2.2 颈动脉内膜剥脱术CEA

n麻醉方式

--区域麻醉： 阻滞C2-4神经根，以颈浅丛及颈深丛阻滞最常用，可对清醒患者行连续的神经功能评估，对技术要求高

--全身麻醉：国内大部分中心采用全身麻醉手术

【 “GALA” Lancet 2008: In regard to major perioperative complications of stroke, myocardial infarction, and death, there is no reason to prefer general over local anaesthesia, or vice versa, as routine for CEA.】

【Cochrane Database of Systematic Reviews 2021 : The incidence of stroke and death were not convincingly differentbetween local and general anaesthesia for people undergoing CEA. The current evidence supports the choice of either approach.】

16 RCTs involving 4839 participants, of which 3526 were obtained from the single largest trial (GALA);

the incidence of stroke in the local and general anaesthesia groups was 3.2% and 3.5%, respectively

(Peto odds ratio (OR) 0.91, 95% confidence interval (CI) 0.66 to 1.26