2025美国「原醛指南」重磅发布！纠正PA认识误区，建议早筛、全筛

2025年7月12日至15日，2025年美国内分泌学会年会（ENDO 2025）于美国旧金山盛大开幕。在这场学术盛宴中，《原发性醛固酮增多症：美国内分泌学会临床实践指南》的发布无疑是备受瞩目的焦点之一。这部全新修订的指南将为临床医生提供关于PA的诊断和治疗的最新建议，旨在改善患者的治疗效果和生活质量。该指南围绕10个关键临床场景，制定了10项推荐意见。

指南原文：请见“医脉通临床指南"

https://guide.medlive.cn/guideline/35852

医脉播客

音频制作：CK医学

纠正认识误区，建议早筛、全筛（高血压患者）

指南指出，原发性醛固酮增多症（PA）是一种单侧或双侧肾上腺疾病，表现为肾上腺醛固酮分泌过多。过量的醛固酮会导致肾钠潴留、容量扩张和血压升高，严重时还会引发低钾血症。

PA在普通高血压人群中的患病率约为5%至14%，而在难治性高血压患者中，这一比例可高达30%。与原发性高血压患者相比，PA患者面临更高的心血管和肾脏并发症风险，包括卒中、冠心病、心房颤动和心力衰竭等。尽管存在有效的诊断和治疗方法，但PA的诊断和治疗仍存在诸多不足。

由于临床中普遍存在的认识误区，导致PA的筛查率极低，通常在高血压确诊后数年才进行，且往往是在出现严重并发症后。这可能部分归因于对PA的误解，例如认为PA仅在低钾血症、肾上腺大结节、醛固酮水平显著升高或严重高血压的情况下才会出现。实际上，只有9%至37%的PA患者伴有低钾血症。因此，许多患者仍在接受原发性高血压的治疗，从而错失了针对性治疗或潜在的治愈机会。

证据质量及推荐级别：

⊕⊕⊕⊕：高质量证据

⊕⊕⊕O：中等质量证据

⊕⊕OO：低质量证据

⊕OOO：证据质量非常低

1：强烈推荐

2：有条件推荐

核心图表

图 PA筛查流程图

图 管理流程图

表 PA筛查：根据醛固酮和肾素检测方法及单位测量的ARR切点

表 干扰药物的管理

表 常用醛固酮抑制试验

表 AVS关键指标和临界值

01

建议哪些高血压患者接受PA筛查？

推荐意见 1：建议所有高血压患者应接受PA筛查（2 | ⊕⊕OO）。

解析：

➤有条件推荐（conditional recommendation），临床实践应综合考虑多种相关因素，如可用资源、专业水平以及医疗系统能力等，这些因素可能会影响可行性和优先级排序。

➤该建议强调基于筛查结果的疾病护理，阳性筛查结果是针对PA的个体护理过程中的关键第一步。

➤PA筛查包括测量血清/血浆醛固酮浓度以及血浆肾素（浓度或活性），并评估醛固酮与肾素活性比值（ARR）。同时还建议评估钾含量——并非为了进行筛查本身，而是为了帮助准确解读醛固酮水平（请参考问题三）。

02

对于PA患者，是否应采用针对性的“特异性治疗（药物治疗或手术治疗）”方案而非“非特异性的降压治疗”？

推荐意见 2：对于高血压合并PA患者，建议采用针对病的特异性治疗方法（包括药物治疗或手术治疗）（2 | ⊕⊕OO）。

解析：

➤对于患有单侧PA但不适合手术或不想接受手术的患者，以及患有双侧PA的患者，应优先考虑采用醛固酮受体拮抗剂（MRAs）进行药物治疗，而非采用非特异降压疗法。

➤对于那些单侧PA且符合手术条件、并希望接受手术的患者而言，单侧肾上腺切除术应被视为优于非特异性降压治疗的更优选择。

03

对于高血压患者，是否可以将醛固酮（血清/血浆或尿液）、肾素（浓度或活性）以及醛固酮与肾素的比值与低钾血症（自发性或利尿剂诱发）的情况结合起来，作为诊断PA的筛查指标？

推荐意见3：对于高血压患者，建议使用血清/血浆醛固酮浓度和血浆肾素（浓度或活性）进行PA筛查（2 | ⊕⊕OO）。

解析：

➤通过测量早晨时受试者静坐状态下的血清/血浆醛固酮以及血浆肾素（浓度或活性）来筛查醛固酮水平。在进行筛查前的几天内，应避免限制饮食中的钠摄入量。同时，应测量钾的含量，与肾素和醛固酮一起检测，而非单独用于筛查，而是为了帮助准确解读醛固酮水平——因为低钾水平可能会导致醛固酮检测结果出现假性偏低的情况。

➤如果筛查结果为阴性且患者存在低钾血症，应将钾含量调整至实验室参考范围内的正常水平，并再次进行筛查。

➤在保证安全性和可行性前提下，管理干扰性药物。

➤在大多数情况下，阳性筛查结果需同时满足以下两个条件：

肾素水平低/被抑制（诊断的标志性特征），而醛固酮水平相对于肾素不适当升高：如果血浆肾素活性（PRA）≤1 ng/mL/h 或直接肾素浓度（DRC）≤8.2 mU/L，且血清/血浆醛固酮浓度≥10 ng/dL（≥277 pmol/L，通过免疫测定法测量）或≥7.5 ng/dL（≥208 pmol/L，通过液相色谱-串联质谱法（LC-MS/MS）测量），则提示PA。

ARR升高：如果醛固酮（以ng/dL为单位）与血浆肾素活性PRA（以ng/mL/h为单位）的比值>20，或者醛固酮（以pmol/L为单位）与直接肾素浓度DRC（以mU/L为单位）的比值>70（醛固酮通过免疫测定法测量），则提示PA；当醛固酮通过LC-MS/MS测量时，提示PA的ARR阈值大约降低25%。

➤上述提供的醛固酮、肾素和ARR（醛固酮与肾素比值）数值仅供参考。然而，与许多基于连续变量的诊断测试一样，其敏感性和特异性取决于所选择的阈值。醛固酮和肾素水平还受到个体差异、当地实验室检测方法以及其他因素的影响。在可能的情况下，临床医生应依据当地实验室的切点，因为不同的检测方法可能会有差异。没有任何一个切点是完美的——每个切点都存在假阳性和假阴性之间的权衡。因此，结果应在患者PA（PA）的术前概率、潜在的干扰药物和条件的背景下进行解读。

➤如果个体的初次筛查结果为阴性，但存在可能导致假阴性结果的因素（例如，低钾血症或正在服用某些药物），应在另一天重复检测，最好是在纠正低钾血症（如果存在）并安全且可行地停用干扰药物之后（对于醛固酮受体拮抗剂 [MRAs]、上皮钠通道 [ENaC] 抑制剂[例如，阿米洛利、氨苯蝶啶]以及其他利尿剂，停用4周；对于血管紧张素转换酶抑制剂 [ACE] 和血管紧张素受体拮抗剂 [ARBs]，停用2周），这些药物会升高肾素或降低醛固酮。为了最准确地测定钾水平，应使用注射器和针头缓慢采集血液进行血浆钾测定（最好不使用真空采血管，以尽量减少钾水平异常升高的风险）。在采集过程中，应避免紧握拳头，在使用止血带的情况下，应在松开止血带后至少等待5秒再进行针头插入，并确保在采集后30分钟内将血浆与细胞分离。

➤如果个体的初次筛查结果为阴性，但PA的术前概率为中到高（例如，存在低钾血症和/或难治性高血压）或者肾素被抑制，而醛固酮水平为5~10 ng/dL（138~277 pmol/L，通过免疫测定法测量），则应在另一天重复检测。

➤如果初次筛查结果为阳性，但正在服用可能降低肾素并因此导致假阳性结果的药物（例如，β肾上腺素能阻滞剂和中枢性α2受体激动剂[例如，可乐定、甲基多巴]），如果安全且可行，应在停用这些药物2周后重复检测。当醛固酮水平为10~15 ng/dL（277~416 pmol/L，通过免疫测定法测量）或7.5~10 ng/dL（208~277 pmol/L，通过液相色谱-串联质谱法 [LC-MS/MS] 测量）时，应考虑β肾上腺素能阻滞剂可能引起的假阳性；如果醛固酮水平高于这些浓度，则即使正在服用β肾上腺素能阻滞剂，也可能是PA。

➤在筛查患有慢性肾脏病的高血压患者时，肾素通常会随着肾单位的丢失而按比例降低，但肾动脉狭窄导致肾缺血的病例除外，这种情况下肾素会升高。在慢性肾脏病中，醛固酮也可能升高，从而导致假阳性检测结果增加。

➤如果所有初步筛查结果均为阴性，若患者出现以下情况，应考虑在未来重新筛查：

• 无法解释的高血压加重或难治性高血压；

• 新发的自发性或利尿剂诱导的低钾血症；

• 在无结构性心脏病或甲状腺功能亢进症的情况下出现房颤。

04

在开始PA特异性治疗（药物治疗或手术治疗）之前，是否应进行醛固酮抑制试验？

推荐意见4：对于筛查结果提示PA阳性的患者，如果筛查结果提示单侧PA的可能性为中等，并且患者符合手术条件并有意愿接受手术治疗，建议进行醛固酮抑制试验（2 | ⊕OOO）。

解析：

➤醛固酮抑制试验可能有帮助的情况包括：

对于单侧PA可能性为中等且愿意并能够接受手术肾上腺切除术的患者。

➤在开始PA特异性治疗之前不需要进行醛固酮抑制试验的情况包括：

对于存在难治性高血压或伴有低钾血症的高血压患者，且有明显的肾素非依赖性醛固酮分泌的生化证据（血浆肾素活性 [PRA] <0.2 ng/mL/h 或直接肾素浓度 [DRC] <2 mU/L，同时血浆醛固酮浓度 >15 ng/dL [>416 pmol/L]，通过液相色谱-串联质谱法 [LC-MS/MS] 测量，或 >20 ng/dL [>554 pmol/L]，通过免疫测定法测量），由于存在假阴性结果的风险，可能超过假阳性筛查结果的风险，因此不推荐进行醛固酮抑制试验。

对于不愿意或无法接受肾上腺静脉采样和肾上腺切除术的患者，可以根据筛查结果经验性地使用醛固酮受体拮抗剂（MRAs）进行治疗，而无需进行醛固酮抑制试验。然而，在某些情况下，醛固酮抑制试验仍可能有助于进一步确认诊断。

对于家族中有与家族性醛固酮增多症相关的生殖系突变的个体，无需进行醛固酮抑制试验。建议对所有家族性醛固酮增多症患者的直系亲属以及发病年龄较轻（<20岁）的PA患者进行基因筛查，以便早期诊断和治疗。

如果单侧PA的可能性极低，以至于不值得进一步确诊PA（例如，血钾水平正常且血浆/血清醛固酮浓度 <~11 ng/dL [<~305 pmol/L]（免疫测定法）或 <~8 ng/dL [<222 pmol/L]（LC-MS/MS），则可以避免进行醛固酮抑制试验。

05

对于PA确诊患者，应选择特异性药物治疗还是手术治疗？

推荐意见5：对于PA患者，建议根据醛固酮分泌的单侧性以及是否适合手术来选择药物治疗或手术治疗（2 |⊕OOO）。

解析：

➤手术治疗：对于单侧PA且选择接受手术治疗的患者，通常采用腹腔镜下单侧肾上腺切除术。

➤终身药物治疗：对于患有双侧 PA 或 PA 偏侧状态不明的患者，以及那些不适合手术或拒绝手术治疗的患者，通常会提供终身的药物治疗。

➤轻度PA患者：轻度PA患者通常存在双侧病变，可能会跳过双侧肾上腺静脉采血（AVS）步骤，直接进行药物治疗。

➤合并多种并发症的患者：对于患多种并发症且不适合手术的患者，也可以直接进行药物治疗。

06

决定治疗方案时，是否需要结合AVS，而不仅仅是依靠肾上腺计算机断层扫描（CT）？

推荐意见6：对于考虑手术治疗的PA患者，我们建议在决定治疗方案（药物治疗或手术治疗）之前，通过CT和AVS进行肾上腺侧别评估。（2 | ⊕⊕OO）

解析：

➤对于有意愿接受肾上腺切除手术的PA患者，应进行AVS以准确区分单侧和双侧病变。

➤一种可能的例外情况是，当单侧分泌醛固酮的腺瘤（APA）诊断非常明确，那么行AVS可能没有必要（例如，年龄小于35岁、伴有明显的PA、低血钾以及 CT 显示单侧肾上腺腺瘤＞1.0 厘米）。

07

对于接受PA特异性药物治疗的患者，是否应关注肾素水平？

推荐意见7：对于正在接受PA特异性药物治疗但血压仍未得到控制且肾素被抑制的患者，建议增加PA特异性药物剂量，以提高肾素水平（2 | ⊕OOO）。

解析：

➤该建议适用于正在接受以醛固酮为靶点的药物治疗且血压仍持续偏高的患者。当血压得到控制时，通过调整醛固酮导向药物治疗以提高肾素水平是否有效，仍存在不确定性。

➤专家组并未提出应达到的肾素水平目标，而是建议根据治疗前肾素水平的基线值来调整醛固酮导向的药物治疗剂量，以使肾素水平有所上升。

08

患有PA和肾上腺腺瘤的患者是否需要进行地塞米松抑制试验？

推荐意见8：对于患有PA（PA）且伴有肾上腺腺瘤的患者，我们建议进行地塞米松抑制试验（2 | ⊕OOO）。

解析：

➤进行地塞米松抑制试验，如结果呈阳性，则应按照内分泌学会临床实践指南中所述进一步评估是否患有库欣综合征。

➤对于 1 毫克隔夜地塞米松抑制试验，患者需在 23:00 至 24：00 期间口服 1 毫克地塞米松，次日清晨 08：00 至 09：00 时测量血清皮质醇水平。若血清皮质醇浓度 >1.8 微克/分升（50 纳摩尔/升），则提示自主性皮质醇分泌（ACS）。

➤对于轻度自主性皮质醇分泌的个体，在AVS时测量血浆甲氧基肾上腺素可能有助于定位醛固酮和皮质醇分泌的侧别，但还需要进一步的研究。此外，在肾上腺手术后测量清晨皮质醇也很重要，并且需要为可能出现的糖皮质激素不足的情况做好准备。

09

PA的特异性药物治疗，是否优先选择螺内酯而非其他醛固酮受体拮抗剂？

推荐意见9：对于正在接受PA特异性药物治疗的患者，建议使用螺内酯而不是其他MRAs，因为其成本较低且供应广泛。（2 | ⊕OOO）

解析：

➤这项建议主要是基于螺内酯与MRAs相比的可获得性和低成本；然而，当所有MRAs调整到等效剂量时，预计它们在治疗PA方面具有相似的疗效。具有更高醛固酮受体选择性且雄激素/孕激素受体介导的副作用更少的MRAs可能更受青睐。

➤开始使用MRA时，应根据高血压的严重程度来考虑剂量，并可能需要停用其他降压药物。

➤在随访期间，监测钾水平、肾功能、肾素（浓度或活性）以及血压反应，以指导MRA剂量的调整。

10

有关PA的药物治疗，是否应使用上皮钠通道抑制剂而不是醛固酮受体拮抗剂（包括甾体类和非甾体类）？

推荐意见 10：对于接受PA特异性药物治疗的患者，建议使用MRAs，而不是上皮钠通道抑制剂（如阿米洛利、氨苯蝶啶）（2 | ⊕OOO）。

解析：

该建议不适用于螺内酯禁忌的临床情况（例如，高血钾、重度肾功能不全或妊娠），或者因其他非PA原因需要使用非螺内酯类MRA（例如，心力衰竭）。

参考文献

Adler, G. K., Stowasser, M., Correa, R. R., Khan, N., Kline, G., McGowan, M. J., ... & Brito, J. P. (2025). Primary Aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2025, 00, 1–43. https://doi.org/10.1210/clinem/dgaf284

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