保险律师何帆咨询：肾移植被拒，亲属供肾竟被认定"非异体移植"

引言

"救命的手术做了，保险却拒赔了"，这是许多重大疾病患者面临的现实困境。当一位尿毒症患者历经千辛万苦找到亲属配型成功并完成肾移植手术后，保险公司却以"亲属供肾不属于异体移植"为由拒绝赔付，这种拒赔理由是否站得住脚？本文将结合具体案例，从医学定义、保险条款解释和法律适用三个维度，深入分析这一颇具争议的保险理赔难题。

案情概述

2022年3月，李某被确诊为终末期肾病（尿毒症），需要进行肾移植手术。其胞兄经配型检查符合捐献条件，于同年8月成功完成活体肾移植手术。李某此前投保的重大疾病保险条款约定："终末期肾病指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术"。然而，保险公司在理赔时提出异议，认为条款中"肾脏移植手术"特指"异体肾移植"，而亲属间的活体肾移植因存在血缘关系，不应认定为"异体移植"，故拒绝承担保险责任。李某则认为，医学上所有非自身的肾脏移植均属异体移植，保险公司的解释违背医学常识，遂提起诉讼。

医学视角下的肾移植分类

从医学专业角度，肾移植可分为自体移植和异体移植两大类。自体移植极为罕见，主要指将患者自身肾脏取出处理后再植回；而异体移植则是指将供体的肾脏移植给受体，包括尸体供肾和活体供肾两种形式。活体供肾又分为亲属活体供肾和非亲属活体供肾。医学界公认，只要供体与受体非同一人，无论是否存在血缘关系，均属于异体移植范畴。

在本案中，李某接受的胞兄供肾移植，虽存在血缘关系，但从组织相容性抗原看仍存在差异，术后必须终身服用抗排斥药物，完全符合异体移植的医学特征。保险公司将"异体移植"狭隘地解释为"无血缘关系的移植"，既不符合《人体器官移植条例》对活体移植的规定，也与临床医学实践相悖。值得注意的是，我国活体肾移植中亲属供肾占比超过80%，若按保险公司解释，绝大多数肾移植患者都将被排除在保障范围外，显然违背保险产品设计初衷。

何帆律师解读

本案争议焦点在于对保险条款中"肾脏移植手术"的解释。根据保险法第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对条款有争议的，应当按照通常理解予以解释；有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

首先，从文义解释角度看，"肾脏移植手术"在医学专业领域有明确界定，即指将供体肾脏移植入受体体内的手术过程，不区分供受体关系。保险公司在条款中未对"肾脏移植"作限定性说明，应按行业通用理解执行。类似判例中，法院多认为专业术语的解释应当优先采纳该专业领域的通用定义。

其次，从合同解释原则看，保险公司将"异体移植"限缩解释为"无血缘关系移植"属于单方增设赔付条件。根据保险法司法解释二，此类限制性解释如未在合同中明确载明，且未对投保人进行特别提示说明，不应产生约束力。本案中，保险公司未能举证证明其曾就"异体移植"的特殊定义向投保人作出明确说明。

再者，从合理期待原则分析，投保人购买重疾险的核心目的是获取重大疾病保障，而终末期肾病的治疗金标准就是规律透析或肾脏移植。李某接受符合医疗规范的肾移植手术，已满足疾病治疗需求，保险公司不应以移植来源这种非核心要素否定保险责任。类似案例显示，法院通常保护被保险人对保险保障范围的合理期待。

最后，从条款设计合理性考量，如果将亲属活体肾移植排除在保障范围外，意味着绝大多数实际发生的肾移植手术都无法获得理赔，这种解释将使相关保险责任条款实质上失去意义，违背合同目的。保险监管机构近年出台的《健康保险管理办法》也明确要求，疾病定义应当符合通行医学标准。

需要特别提醒的是，个案裁判结果可能因证据充分性、条款具体表述、告知义务履行情况等因素而有所不同。例如，若保险公司能证明在销售过程中已特别强调"仅保障非亲属间移植"，或条款中有明确排除性表述，则裁判结果可能不同。

对比案例：类似案情不同判决

在一起类似纠纷中，法院却支持了保险公司的拒赔决定。该案被保险人接受妻子供肾移植后申请理赔，保险公司同样以"非异体移植"为由拒赔。法院最终支持保险公司主张，关键区别在于：第一，该案保险条款附录的"重大疾病定义"中明确将"肾脏移植"限定为"非亲属间的异体肾脏移植"；第二，投保过程录音显示，销售人员已就该限定条件向投保人进行特别说明；第三，投保单"特别约定"栏有投保人签字确认"已知晓亲属间移植不在保障范围内"。

这两个案例的差异表明，保险条款的具体表述和告知义务的履行情况对裁判结果具有决定性影响。这也提醒消费者，投保时应仔细阅读条款特别约定和除外责任，对不理解的医学术语应要求保险公司解释说明并留存证据，避免理赔时陷入解释争议。

结语：重疾险拒赔不可怕，找对律师才能拆 "陷阱"

回到李某的案子，我们能明显感觉到：一场肾移植重疾险拒赔纠纷的输赢，可能就藏在条款的某个字里，或者某次沟通的记录里。比如条款里 "肾脏移植" 有没有附加说明、保险公司有没有证据证明 "特别提示过"、甚至医学记录里抗排斥药的使用情况，都可能影响结果。

很多人觉得 "案子看着差不多，自己去跟保险公司争就行"，但实际上，每个重疾险拒赔案件的细节都像 "指纹" 一样独特。就像李某这个案子，保险公司会不会拿出新的证据？条款里有没有其他容易被忽略的 "坑"？这些都需要有人能精准判断。

这也是我处理这类案件的优势所在：因为有医学背景，我能看懂病历里的专业术语，知道哪些医学证据能反驳保险公司的 "歪理"；曾担任保险公司法律顾问的经历，让我太清楚他们常用的拒赔理由和背后的漏洞；加上之前做法官时审理过大量保险纠纷，我能预判案件在法院可能的走向，提前准备好应对策略。何帆律师毕业于985学校法学专业，保险拒赔案件全国风险代理，免差旅费。

所以说，遇到肾移植这类重疾险拒赔，别被保险公司的 "条款解释" 吓住，也别觉得 "自己能搞定"。找个既懂医学、又懂保险套路、还熟悉法院判案思路的律师，才能帮你拆透那些藏在条款里的 "陷阱"—— 毕竟，法律维权的关键，就在于把每个细节都变成对你有利的 "武器"。