死亡的自由：选择何时离世，是通往自由与尊严的契机么？

一名患有阿尔茨海默病的男子在荷兰一家养老院去世前一天进食。照片由迈克尔·科伦/路透社拍摄。

死亡的自由论

在某些情况下，协助死亡目前已在涉及至少三亿人口的司法辖区内合法化。这是一个惊人的转变，因为仅在一代人之前，这在世界上几乎所有地方都是非法的。关于安乐死的立法辩论正在许多社会中如火如荼地展开，包括法国、意大利、德国、爱尔兰和英国。通常，这些立法机构面临的核心问题是是否以及在何种条件下允许医疗专业人员协助个人死亡。正在讨论的法律将取消对协助个人死亡的医疗专业人员的法律或职业处罚。

作者：迈克尔·乔尔比

编辑：阿K

作为研究死亡与临终伦理学超过二十五年的学者，我对这些辩论的展开方式鲜有感到意外。

一方面，安乐死合法化的支持者援引患者自主选择医疗方案的权利。他们认为，允许医生协助患者死亡，能够避免无意义的痛苦，并实现“有尊严地死亡”。尽管安乐死与近期医疗实践有所不同，但它与医疗界珍视的价值观相契合，包括仁慈和有利患者。

另一方面，历史上反对安乐死的主要动机是宗教（尽管宗教群体对安乐死的支持似乎在增长），但今天的反对者很少提及宗教主张。相反，他们认为安乐死跨越了道德底线，无论是医生开具致命药物由患者自行服用（这可归类为协助自杀），还是医生直接为患者注射药物（通常被称为“积极安乐死”）。他们认为，医生不应明知故犯地参与患者的死亡过程。越来越多的安乐死反对者还对合法化对残疾人、贫困者或无法获得充分临终关怀的人群等“弱势群体”的影响表示担忧。

当前的问题在于，如何在双方立场坚固且过于可预测的辩论中取得进展。我们必须采取不同方法，聚焦于核心价值。

在我看来，自由是这些辩论中被忽视的核心价值。自由是一个复杂且备受争议的哲学概念，我无意在此解决它引发的重大争议。但我相信，一种我们可以称之为“死亡自由”的自由——即我们能够决定死亡时间和方式的自由——应成为这场讨论的核心。

技术和社会文化的发展使我们比过去拥有了更大的死亡自由。尽管我们仍在适应这种自由，但我们现在已经认识到这种自由的道德重要性。将安乐死合法化只是实现这种死亡自由的又一步。

我曾听过一些观点认为，安乐死应被禁止，因为这等同于“选择死亡”。这种说法并不准确。人类在延长寿命方面取得了惊人进展，但我们仍是必死的生物，注定要死亡。从某种意义上说，死亡早已选择我们。一些乐观主义者认为，我们正站在征服死亡、实现永生的边缘。对此我持怀疑态度。目前显然，我们尚未摆脱死亡。

但死亡本身在过去一个世纪左右经历了剧烈变革，这些变革赋予了我们对死亡日益增长的自由。如今，大多数人并非死于创伤或急性感染，而是死于心脏病和癌症等慢性疾病。这些慢性疾病通常会导致死亡前健康状况的长期恶化。随着人工呼吸、抗生素、化疗等新医疗干预措施和治疗手段的出现，现代死亡的相对缓慢进程意味着我们现在有更多机会塑造死亡的时机和方式。

我们对死亡的掌控始终不完美。然而，死亡的时机和方式越来越反映患者、其家人及护理人员所做的选择。这些选择可能包括：

• 接受何种医疗条件下的治疗以及不接受何种治疗（例如癌症患者在手术与化疗之间做出选择）；
• 是否继续寻求治愈或延长生命，还是选择姑息治疗或舒适护理；
• 是否接受任何干预措施（例如，心脏病发作患者的“不实施心肺复苏”指示）；
• 死亡将在何处以及与何人一起发生（在医院、临终关怀机构、个人家中等）。

在这些选择中，我们看到人们试图塑造死亡，延缓或加速它，决定它何时、何地、如何以及在谁的陪伴下发生。关键在于，这些选择并非关于是否死亡——那超出了我们的掌控范围。它们反映了我们对死亡日益增长的自主权：即对死亡的时间和方式的自主权。

死亡的过程越来越少地属于自然或上帝，而更多地属于我们

死亡当然是“自然的”。从医学和生物学角度而言，我们死亡是因为身体和大脑无法再维持生命所需的基本功能。从这个意义上说，我们所有人都是死于“自然”原因。但在一个我们对死亡拥有如此广泛自由的时代——当死亡发生在漫长且往往高度医疗化的过程中，其中穿插着关于何时、如何死亡的选择——将死亡描绘为与人类自由隔绝的状态已不再可信。一个类比：我们现在意识到，“自然灾害”是一个误称。自然灾害在某种程度上是不可避免的，因为它们源于我们无法控制的物理系统运作，但它们具体如何发生（即以何种方式变得“灾难性”）可以由人类活动的组织方式（时间、地点和方式）来塑造。正如不为自然灾害做准备或减轻其危害是愚蠢的，不为死亡的危害做准备或减轻其危害同样愚蠢。幸运的是，我们现在拥有前所未有的能力，可以通过自由选择死亡来减少其危害。

总体而言，我们仍在适应这种新获得的自由。我们对这种自由的持续不适之一，就是认为协助死亡是一种傲慢，是试图控制或管理死亡的错误尝试。有些人认为，与其让医生为面临特别艰难处境的患者提供安乐死协助，不如让自然（或上帝，或个人的疾病）“顺其自然”，我们只需尽最大努力确保个体在无痛且有尊严的状态下离世。正如莱昂·卡斯所言：“我们必须照顾垂死之人，而非让他们死去。”从这一视角看，安乐死愚蠢地试图将死亡本身置于人类权威之下。

这种担忧的问题在于，我们实际上已经拥有了相当大的死亡自由，这种自由几乎无人以傲慢为由反对。死亡的进程越来越不属于自然或上帝，而属于我们自己，这一事实被那些非宗教反对者所接受。社会上没有力量反对个人在延长生命治疗、姑息治疗等方面做出选择。如果协助自杀代表了试图取代自然、以人类判断取代自然的傲慢行为，那么通过医疗手段延缓死亡，或通过选择临终关怀而非进一步延长生命的治疗来加速死亡，为何不同样被视为傲慢？协助死亡的反对者在哪些死亡自由行使应被允许的问题上划出了任意界限。

因此，安乐死不能因其构成对人类死亡的“不自然”干预而被拒绝。它只是我们正当拥抱的死亡自由的最新重大表现形式。我们不再需要袖手旁观，让自然“顺其自然”，感谢上苍。

然而，反对者可能承认我的主张——安乐死使我们能够行使更多死亡自由——但质疑这是否走得太远。我们真的需要法律赋予我们接受医疗协助死亡的权利，才能享有足够的死亡自由吗？

显然，许多人认为如此。在世界各地的许多国家，支持安乐死合法化的呼声已持续数十年，约三分之二的受访者支持其合法化。尚未有任何已将安乐死合法化的司法辖区随后废除该实践，且一旦合法化，公众对该实践的支持往往会增加。此外，当安乐死不可获得时，许多人会不惜付出高昂代价或承受不便去寻求。瑞士组织“尊严协会”（Dignitas）已协助数千名愿意支付高额费用（目前估计为20000美元）并承担可能的法律风险的个人结束生命。对死亡自主权的需求非常强烈。

鉴于个人为寻求安乐死所付出的代价，任何法律或医疗制度都难以完全阻止该行为。现实问题并非安乐死是否会发生，而是其必然发生。我们可能低估了安乐死在地下渠道或类似“黑市”中发生的频率。

许多人因此通过言论或选择支持我们对死亡的自由，其中包括获得医疗协助加速死亡的权利。然而，为何或如何能够选择安乐死是一种有价值的死亡自由形式，并不明显。在我看来，其价值在于反思死亡在人类生命中扮演的独特角色。

苏格拉底的死亡强烈反映了他的身份与价值观，而内战士兵的死亡则大多未体现此点

我们对死亡的自由应包括协助死亡的法律权利，因为有时能够更早而非更晚地死亡，不仅能避免痛苦，还因为死亡在我们的生命历程中具有特殊意义。显而易见的是，死亡是我们最后要做的事，而结局对我们至关重要。为了说明这一点，让我们对比两种生命——更准确地说，两种死亡体验：

古希腊哲学家苏格拉底因被指控腐化青年和传播关于神明的虚假言论而被判处死刑。尽管苏格拉底有机会通过流亡来避免死亡，但他仍选择饮下致命的毒药。他在与朋友和学生进行了一场漫长的哲学对话后不久便走向死亡，在这场对话中，他阐述了自己关于灵魂不朽以及美德之人不会因死亡而受伤害的信念。

正如德鲁·吉尔平·福斯特在其著作《痛苦的共和国》（2008年）中所阐述的，美国内战使美国人面临前所未有的死亡规模。不仅战死士兵的数量令人震惊，这些士兵几乎在最后一刻都以与他们（以及他们文化）对“好死”理解相悖的方式死去。这些士兵通常在恐惧与孤独中死去，或在战场上，或在远离亲人的临时军医院，许多人甚至没有机会进行基督教的赎罪仪式。有些人明知自己无法获得体面的基督教葬礼。许多人是在一场他们被迫参与、不支持，或无法理解其原因与意义的战争中死去。

我认为，苏格拉底死得体面，而许多内战士兵则不然。区别主要在于，苏格拉底的死亡强烈地反映了他的身份和价值观，而士兵们的死亡则大多没有。在《终结是一切：关于疾病、死亡和医生的思考》（2014）一书中，外科医生阿图尔·加万德生动地捕捉到了死亡对我们完整性的挑战：

“在我们的一生中，可能会遇到难以想象的困难。我们的关切和欲望可能会发生变化。但无论发生什么，我们都希望保留自由，以与我们的性格和忠诚一致的方式塑造我们的生活……作为凡人的斗争，就是维护生命完整性的斗争——避免变得如此衰弱、分散或屈服，以至于你是谁与你曾经是谁或你想成为的人脱节。”

死亡是生命中的一个事件，但作为生命中的最后一个事件，它在我们生命完整性中具有非凡的重要性。死亡常常对我们的完整性构成重大挑战：我们如何让死亡成为我们主动选择的行为，反映我们的价值观和世界观，而非仅仅是我们被动承受的事件，对我们几乎毫无掌控力？我们希望我们的死亡能反映出我们自己（或我们最好的部分），反映出定义我们整个生命的价值观。当死亡未能做到这一点时，它便成为一种陌生的强加，而非恰当的结局。

在我看来，许多选择安乐死的人，本质上是在追求有尊严地死亡。调查研究发现，缓解疼痛或身体痛苦在他们的决策中往往扮演着相对次要的角色。更突出的担忧是无法参与有意义的活动，或失去自主权与尊严。这些担忧的共同核心是尊严，即希望生命的最后阶段能成为自己认可的“自己”生命中的一章。

对死亡的自主权使死亡更能充分反映我们的自我。有时，较短的生命更能反映我们所珍视的事物，因而具有更大的尊严，比更长生命更具尊严。获得协助死亡有时是实现这种生活的必要条件。

我无意给人留下这样的印象：无论出于维护尊严还是其他原因，决定提前结束生命是一个简单的决定。很难想象比这更令人痛苦的决定。但支持安乐死合法化的论点并不要求此类决定简单。在许多情况下，我们应预期人们在选择寻求安乐死时会存在矛盾心理。我们不应期待选择安乐死的人能像苏格拉底般平静地面对死亡。

支持安乐死合法化的论点仅仅要求个人能够以与做出其他涉及自身完整性的重大人生抉择（如婚姻、生育或其他医疗决策）相同的方式，做出这样的选择。毕竟，处于生命终末阶段个体的完整性正面临考验，而他们最有资格判断如何死亡才能符合自身价值观或关切。

事实上，以尊严方式死亡的自由是许多人关心的问题，即使他们决定不行使这一权利。正如许多研究所示，在安乐死通过自我服药方式实施的司法辖区，许多获得致命药物处方的个体最终并未使用这些药物结束生命。仅仅拥有这些药物即可为希望以尊严方式死亡的人带来心灵安宁。

此时，我的反对者可能会承认，选择死亡的时机或方式是死亡自由的宝贵体现，但质疑我们是否应该能够寻求他人的帮助来实现这些选择，尤其是当这种帮助涉及“积极”措施，如提供致命药物或甚至将药物注射入体内。更重要的是，当前讨论的是医疗辅助死亡，人们可能会质疑辅助死亡是否与医学的价值观相容。毕竟，患者并不享有从医生那里获得任何他们想要的干预措施或程序的权利（例如，患者不能要求接受未经医学验证的治疗，或要求医疗资源以损害他人利益的方式用于自身）。

安乐死反对者可能认为，医生有明确的职责——治疗或治愈疾病或伤害——但安乐死既不治疗也不治愈患者的病情。此外，医学的目标并不包括使我们能够有尊严地生活。那么，是否存在选择死亡方式或时间的权利，但医生没有权利协助实现这些方式或时间？

这种观点对医学持天真看法。医学本质上是价值驱动的，在某些情况下，医生会放弃治疗对患者风险较小的疾病（例如许多前列腺癌病例），或同意提供虽不治病但对患者有益的干预措施（例如自愿绝育）。因此，治疗疾病或伤害并不界定合法医疗实践的边界，而安乐死不具有治疗或治愈性质这一事实，并非反对它的理由。允许一个人以有尊严的方式结束生命，确实属于医学的核心使命：通过改善身体状况，使个人能够以自己认为合适的方式生活。

医生已经获准以某种程度上可被视为杀人的方式协助患者死亡

此外，关心体面死亡的个人几乎没有其他选择，只能通过医疗专业人士获得他们所追求的死亡体验。无论好坏，医疗体系都垄断了我们行使死亡自由的选项，包括垄断了大多数人渴望的轻松、无创伤、非暴力死亡方式。

医学对这些选择的垄断可以以致命药物需要被保护为理由进行辩护，但这种垄断无法为禁止患者在可能从中受益的情况下获得此类药物提供普遍禁止的理由（例如，当协助死亡使他们能够更体面地死亡时）。医生不应明知故犯地协助患者死亡，或许是反对协助死亡的最古老论点。

但这一“不得杀人”的诉求面临两难困境：医生在法律和道德上已被允许以某种方式故意导致患者死亡，而这些方式在某种程度上可被视为杀害患者。例如，若除医生之外的任何人将患者从生命维持的呼吸机上拔除，这通常被归类为“杀人”而非“让患者死亡”。

同样，当医生在患者同意的情况下采取行动移除维持生命措施时：他们杀死了患者，尽管是正当的。但如果安乐死反对者同意 (a) 医生可以尊重患者加速死亡时间的请求并移除此类措施，且 (b) 在此过程中医生是在杀死患者，那么“安乐死涉及医生错误地‘杀死’患者”的论点便不成立。如果医生可以通过撤除维持生命措施来合法地协助患者死亡，那么似乎没有理由认为，他们不能通过提供或给患者服用致命药物来协助患者死亡（当患者具备行为能力并同意时，且满足其他条件）。

当然，还有许多其他反对安乐死合法化的论点。其中许多基于经验预测，而这些预测并未得到安乐死已合法化地区现有证据的支持，这些证据已积累了四分之一世纪。安乐死的可用性并未使获得高质量姑息治疗变得更加困难，也未导致其质量下降。协助死亡并未削弱残疾人的医疗保健，而残疾人普遍认为，以保护残疾人为由反对协助死亡是歧视性和不尊重残疾人的行为。至于对“滥用”或“胁迫”的担忧，反对者对这些术语的意图往往不明确，但所有证据都表明，与协助死亡相关的滥用或胁迫极为罕见。更重要的是，对于大多数患者而言，安乐死合法化不会削弱他们对医生的信任，反而可能促进患者、医生及其家属在生命终末期选择问题上进行更广泛、更坦诚的对话。

每当安乐死合法化时，其反对者都会试图抹黑相关法律。最近的例子是加拿大，该国于2016年通过了安乐死法案。倡导团体将该法律描绘为灾难性的“滑坡效应”，但其批评经不起事实检验：加拿大人并非因贫困或无家可归而获得安乐死，也并非因残疾护理质量低下而选择安乐死。（事实上，外界认为安乐死受益者往往是“非边缘化”甚至享有特权的群体，这一点颇具讽刺意味。）与安乐死反对者所言相反，安乐死法律正在按预期发挥作用。分析人士指出，民主社会的美妙之处在于，它们能够持续完善安乐死法律与实践，以确保公平与透明。

我们生命中如此之少的事情是由我们自己决定的：我们的父母是谁，我们在哪里长大，我们如何接受教育，甚至我们是否存在。能够有尊严地死亡，为我们在这样一个我们大多无法自由选择其基本特征的存在中，提供了一个微小的自由机会。当然，社会可以正当理由对我们行使这种自由的方式施加限制，这些限制旨在确保我们在经过充分考虑且在合理情况下希望行使这种自由时才能行使。但医疗专业人员在协助我们行使这种自由时不应遭受不利后果。他们不应受到职业制裁，也不应被监禁或受到其他法律处罚。我们应当合法化医疗协助死亡，并解除医生面临的此类风险。

作者

迈克尔·乔尔比是英国苏格爱丁堡大学哲学系教授及个人讲席教授。他发表了大量关于自杀伦理学、安乐死及自杀预防的论文和著作。他是国际死亡与临终哲学协会（IAPDD）的创始人，并担任苏格兰安乐死哲学家联盟（PCADS）成员。

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