4亿人次跨省就医，医改专家：参保地基金外流，建议分级诊疗

本文来源：时代周报 作者：阿力米热

2023年元旦，我国正式实施跨省异地就医直接结算，极大地减轻了异地就医群众的经济负担。

近日，国新办召开“高质量完成‘十四五’规划”系列新闻发布会。国家发展改革委主任郑栅洁介绍，“十四五”期间，全国实现跨省异地就医直接结算，覆盖超4亿人次。

国家医保局数据显示，2025年一季度，跨省结算为群众垫付的诊疗资金达到469.92亿元，较2024年同期增长了11.44%。作为惠及广大群众的有利举措，其背后是国家大力推进医疗公平有效的初心。

不过随着社会经济的发展、人口像更多发展机会的城市流动，隐藏的医保基金风险、医疗资源发展不均衡等问题也逐渐显现，比如参保地医保基金外流严重，部分城市异地就医支出已占当地医保基金总支出的40%以上。

这种情况是否会加剧基金流出地医院的经营压力？为了改善这一情况，是否有化解经验可以参考？对此，时代周报记者专访了有丰富一线工作经验的医改专家、陕西省山阳县卫生健康局原副局长徐毓才。

徐毓才认为，异地就医往往是不得已而为之的。医保基金大量外流，会挤占本地就医基金，使基层医院经营困难，甚至可能引发过度医疗，进一步削弱患者对基层医院的信任。

“因此，需要加快分级诊疗体系建设，实现大病不出省，一般病市县解决，日常疾病基层解决。”徐毓才说道。

异地就医的“马太效应”

时代周报：2025年一季度，全国跨省异地就医直接结算惠及7075.26万人次，较2024年同期增长了37.97%。而“十四五”期间，已覆盖超4亿人次。异地就医直接结算政策持续到现在，带来了哪些积极影响？

徐毓才：异地就医人群主要分为两种情况：第一种是由于人口向经济发达地区流动并长期定居，这些地区就业机会多，但参保地仍在原籍，因此需要异地就医；第二种则是由于医疗资源分布不均衡，一些地区的医疗服务能力较弱，导致患者需要到医疗资源更丰富的地区就医。

从劳动力要素市场来看，异地就医直接结算提高了流动人口就医的可能性和可负担性。过去，异地就医的患者需要先全额垫付医疗费用，然后凭相关票据再回参保地报销。对于一些重大疾病或长期治疗的患者来说，垫付金额巨大，给家庭带来沉重的经济负担。而异地就医直接结算后，患者只需支付个人负担的部分，医保支付的费用由医保部门与医院直接结算，大大减轻了垫付压力。

与此同时，异地就医直接结算增强了流动人口的城市融入感，有利于劳动力的流动。这种政策的实施，使得流动人口在就医时能够享受到与本地居民相同的便利，减少了因就医不便带来的心理负担，从而更好地融入城市生活。

从医保制度体系而言，异地就医直接结算推进了全国统一的医保信息平台的建立，有助于进一步提高医保制度的统筹层次，形成更加公平可持续的医保制度体系。

时代周报：患者异地就医享受的是就医地的医疗资源，花的是参保地的钱，而这也导致参保地医保基金严重外流。如何看待医保基金外流情况？是否会让参保地医院经营困难？

徐毓才：我们需要从两个方面来看待这个问题。

通常而言，医保基金外流越严重的地区，往往面临政府财政投入不足、当地医疗资源薄弱以及周边有发达的医疗资源等问题，这些因素相互作用，吸引患者前往异地就医。这种情况并非一蹴而就就能解决，对于患者的就医需求，采取强硬的限制措施显然是不合适的。因此，我们需要从长远和综合的角度去看待和解决这个问题。

另一方面，国家医保政策的改革确实做了很多工作，以方便患者异地就医，取消了许多限制性措施。例如，实施异地就医直接结算，简化审批程序，通过网上审批等方式，以及实行异地就医标准起付线等政策，这些都促进了老百姓的异地就医，提高了就医的便利性。

然而，医保政策的放宽虽然方便了患者就医报销，但也导致了医保基金的流失。特别是在贫困地区，本来就薄弱的医疗机构服务能力，因为医保基金的外流而难以得到有效的支持和提升。结果就是，越落后的地区越留不住病人，基金外流加剧，导致这些地区的医疗服务能力进一步减弱，基层医疗机构面临更大的困难。

长期如此，将导致这种情况与国家“医疗卫生强基工程”的医改政策的目标越来越远。因此，如我们需要在推进医保政策改革的同时，确保医保基金的有效利用，提升基层医疗服务能力，避免出现“越穷越弱”的恶性循环。

时代周报：为了控制基金外流，维持医疗机构的生存和发展。是否诱发过度医疗、提高报销门槛、“争抢病人”的现象？如果存在这种情况，会不会进一步加剧患者对基层医院的信任危机？

徐毓才：从目前的情况来看，过去采取的一些措施有其必要性，这与医疗服务的特性有关：无法做到让每个人都满意，因为医疗服务的需求是无限的。医疗服务质量越好，需求越大。因此，各地采取的一些看起来比较强硬的措施，实际上与当前我国的医疗发展状况和有限的医保基金总量密切相关。

这种管控在国际上也有先例，例如英国的分级诊疗体系也并非放任自由流动。完全自由流动会导致“马太效应”——资源好的地区越来越好，资源差的地区越来越差。这种失衡会带来很多问题，比如效率降低、不公平现象增加、成本难以控制、基层医疗机构难以维持等。关键在于，我们的医保基金总量是有限的，必须确保其用于最优先的领域，发挥最大的健康效益。

那么，这种情况是否会加剧基层群众或患者对医院的信任危机呢？我认为，这种情况可能会出现，但我们必须权衡各种因素。当前，各方面的利益都需要综合考量。无论未来医疗发展到什么阶段，判断政策措施的有效性和合理性，都需要结合时代背景和当地实际情况，不能简单地评价好与坏。如果只用非黑即白的方法去解决问题，可能会适得其反，效果不佳。

时代周报：今年1月，国家医保局发文称，2025年底前，所有省份要将省内异地住院直接结算费用纳入就医地按病种付费管理。包括按病组（DRG）付费和病种分值（DIP）付费两种形式。这背后的逻辑是什么，是否为控制异地就医基金外流的一种方式？实施时是否顺畅？

徐毓才：过去，医保支付采用按项目付费模式，医院按检查、用药、手术等逐项收费，医保也按此与医院结算。这种模式导致“医生点菜，医保买单”，医疗机构为增加收入，可能过度医疗，检查和治疗项目越多，收入越高。这不仅威胁有限的医保基金，还导致住院量和医保费用增加，财政投入及医保缴费压力增大。

为改变这一局面，国家医保局借鉴国际经验，推行按病种付费。通过大数据分析，确定区域内治疗某种疾病所需的平均费用，医保按此标准向医疗机构支付。虽然医院与病人结算仍按项目进行，但医保与医院结算按病种平均费用计算。

这一模式促使医疗机构改变诊疗行为，避免过度医疗和不必要的项目治疗，因为医保支付有上限，超出部分由医院承担，节约部分归医院所有，从而有效节约医保基金。

然而，由于医保部门自身能力有限，这些政策在很大程度上可能只照顾了少数人的利益。另一个问题是，医保是否应该将更多昂贵的药品纳入医保目录？值得重新审视。

医保基金的盘子有限，必须优先“保基本”。理想的结构应当是：基本医保守住底线，个性化、高端需求交由商业保险补充，形成多层次保障。但医保目录近年持续扩容，一些适应症窄、价格高、受众小的高价新药被纳入，这难免挤占了医保基金，其在一定程度上会让另一部分患者收益面缩小，利益受损。

建立合理的转诊筛选机制

时代周报：对于上述的这些情况，有什么破解办法吗？参保地能够采取什么措施减轻这种对医保基金结构的影响？

徐毓才：可以建议部门优化各项政策，特别是异地就医结算政策。不能放任病人自由流动，因为部分疾病在当地是可以治疗的，只是病人对当地医疗不放心，希望获得更好的医疗服务。对于这些情况，应适当降低报销比例，因此高效合理的转诊程序便是一道很好的筛选机制，否则人口流出地的医保基金缺口可能会更大。

为维持医保基金的可持续性，现有的一个解决思路是，按照三明医改的经验推行县域医共体建设和医保基金“打包支付”（医共体指以县级医院为龙头，整合县乡两级医疗卫生资源，形成一个医疗体系）。简单来说，就是按县域、按人头、按年度打包给牵头医院，实行超支不补结余归己，且参保居民的医疗报销，由当地医院结算。

这样调整之后，一直由医保管的钱袋子回到了医院手里，也能倒逼医院管控成本，减少医疗浪费，医生也不能多开检查项目或者药品。并且通过牵头医院的覆盖情况，也能提升基层医疗机构的服务能力，留住更多病人。

与此同时，为了合理利用医保基金，医院还可以通过慢性病预防管理，减少居民就医次数，避免或推迟严重并发症的发生。这不仅符合老百姓“少得病、不得病”的希望，而且也能降低医疗费用支出，减轻医保支付压力。

实践已经证明，按照这个思路去做的，几乎所有的地方的医保基金都够用，都有结余，老百姓的健康也有保障。

时代周报：从监管的角度看，异地就医基金监管的现状如何？如何加强就医地的监管责任？

徐毓才：目前医保基金监管主要采取行政检查、飞行检查（医疗保障行政部门组织实施，对定点医药机构等开展的不预先告知的现场监督检查）、行政处罚等刚性手段，形成“以罚代管”的路径。

例如，飞行检查制度自2019年建立以来，至少已累计追回医保相关资金80多亿元。产生了打击欺诈骗保、纠正违法违规行为、挽回医保基金损失、强化高压震慑的积极效应。

不过，我们也要看到，各类医疗卫生机构还面临着较大的亏损。《2023年中国卫生统计年鉴》数据显示，截至2022年，各类医疗卫生机构负债率约为47.16%，较上年增加了5.8个百分点。这就意味着，如何平衡“严管”与“促活”是需要思考的问题。

与此同时，面对DRG支付改革、创新药械准入等专业领域，若医保基金监管人员缺乏临床医学、药学、流行病统计、大数据风控等经验，会导致既看不懂复杂术式背后的医学逻辑，也难以判断新药、新耗材的合理价格区间。

此外，监管部门与医疗机构、医药企业之间缺乏常态化、制度化的沟通协作，也会导致医疗机构和医药企业生存艰难。

综合可见，医保基金监管需要综合治理，采取多种科学方法做到精细化，而不简单的控制流量。