保险拒赔何帆律师团队：代理好医保拒赔，成功理赔并延续保单

近日，保险理赔团队律师成功代理了一起人身保险合同纠纷，当事人秦XX一审起诉要求保险公司赔付98829.05 元及恢复保单效力，一审秦XX败诉。秦XX一审败诉后，找到了我们保险理赔律师团队，保险律师何帆、陈伟经过研讨，陈伟律师作为秦XX的二审代理律师，提出了非常专业的代理意见，最终二审进行调解，保险公司赔付73387.77元，并延续保单。

案情简介：

原告的女儿秦XX为投保人，先后三次为被保险人秦XX投保了“好医保”长期医疗保险。保险期间如下：

第一次保险期间：2019年3月14日00时至2020年3月13日24时。

第二次保险期间：2020年3月14日00时至2021年3月13日24时。

第三次保险期间：自2021年10月26日00时起，为期1年。

2022年8月5日，原告因便血住院治疗，诊断出右半结肠低分化腺癌等疾病，共计住院24天。在理赔过程中，被告保险公司以原告未告知其于2019年11月15日至2019年11月21日在贵港市覃塘区XX院的住院记录为由拒绝理赔，并解除了保险合同，退还了全额保费。

保险公司拒赔理由：

1.原告在投保前曾因便血查因住院，但在投保过程中未告知，违反如实告知义务，其依法依约可解除保险合同且不承担赔偿责任。

2.保险条款中已对保险理赔条件及其有权解除合同的情形作出明确约定，其已尽到应尽的提示义务。健康告知条款并非免责条款，是必须经原告事前确认方可启动投保的事项，其在保险合同首页以主要位置、突出、加黑的形式提示，投保回溯记录、投保后当日回访录音亦显示其设置多重确认环节，反复提醒投保人注意。

3.保险合同7.6本公司认可的医院用于解释2.5.3中一般医疗保险责任的专有释义。

4.原告在违反健康告知的前提下订立保险合同，违反诚信原则，其理赔主张不应得到支持。

诉讼策略（篇幅有限，仅展示部分）：

在合同签订过程中，保险公司并未提供任何形式的提示，也没有向投保人提供书面或口头的说明，因此相关的格式条款对投保人不具有法律效力。此外，根据保险合同的第7.6条，原告住院的贵港市覃塘区XX院并不符合二级医院的标准。保险公司认为这一解释只适用于理赔情况，而不适用于告知义务。对于合同条款的不同解释，应当采取对投保人有利的解释。因此，保险公司拒绝赔付的理由是不成立的。

案件结果：

某保司赔付上诉人秦XX保险金 73387.77 元，此外，涉案保单需要恢复保单效力，保单续保。

当遭遇重疾险拒赔，很多人第一反应是自己去和保险公司理论，或者随便找个法律工作者咨询。但看完上面的案例就知道，保险拒赔纠纷涉及医学、法律等多方面知识，远比想象中复杂。

何帆律师18096002027拥有医学背景，能精准解读病历，直击关键；曾担任保险公司法律顾问，熟知他们的拒赔套路和合同漏洞；丰富的诉讼策略库，能根据不同案情制定最优方案；再加上曾作为法官审理大量保险纠纷案件的宝贵经验，这些优势是普通人或普通法律工作者无法比拟的。

每个拒赔案件都是独一无二的，看似相似的经历，一个病历记录的差异、保险条款的细微表述，都可能改变最终走向。