陕西
自2019年被确定为省级DRG付费试点城市以来，榆林市积极探索医保支付方式改革，于2020年10月在省内率先启动DRG实际付费，通过建立并有效运用特例单议机制，助力医保支付方式改革实现“三个转变”，取得显著成效。
“每天一上班，我都要先登录系统看看有没有新的特例单议病例需要审核。”在榆林市第一医院心内科二病区，主任韩建伦一边熟练地操作着电脑，一边对记者说，“这些病例大多情况复杂，比如住院时间长、费用高，或者用了新药耗、新技术，按常规DRG分组结算肯定不合适，特例单议机制就是为它们‘量身定制’的解决方案。”
所谓特例单议，通俗讲就是特殊病例单独审核评议。是指在DRG付费模式下，针对因特殊原因导致医疗费用与DRG分组支付标准偏离较大的病例，比如住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议。
为确保特例单议的公平公正，榆林建立了严格规范的评审流程。从医疗机构提交申请，到医保经办机构初审、复审，再到专家线上评审，每个环节都有明确的标准和要求，全程留痕可追溯。“评审专家都是从全市二级以上公立医院的专家库中随机抽取的，完全避开了与申报医院的利益关联。”市医保中心结算科室负责人接受采访时介绍，“就像去年有个医院申报的罕见病病例，我们抽了3位不同医院的相关学科专家，他们各自独立评审，最后结果高度一致，充分体现了客观公正。”
值得一提的是，榆林市作为全省首家构建特例单议全流程线上闭环管理的地市，从医院申请、医保审核、专家评审到结果反馈仅需2周。 而榆林市第一医院在这一机制的助力下，也不断突破医疗技术瓶颈。为提高院内心内科的知名度及核心竞争能力，医院引进高端技术人才作为科室带头人，带来了先进的管理理念及领先的介入技术，全面发展科室临床业务，把心内科的各项工作推向新的台阶。
“今年5月我们收治了一位房颤患者，就是特例单议机制的直接受益者。”韩建伦回忆道，“患者房颤频繁发作，药物治疗效果很差，我们决定采用三维磁导航指导下脉冲电场消融的方式治疗，这在榆林还是首例。手术很成功，有效阻断了异常激动的传导路径，患者现在心律正常，生活质量大大提高。”
但这场技术突破背后，曾面临着费用难题。“这个病例的治疗费用高达9.85万元，若按普通DRG组结算，医保支付远不够覆盖治疗成本。”韩建伦坦言，“当时我们确实有顾虑，担心这样的新技术因为成本问题难以推广。好在通过特例单议机制，最终医保基金支付提升至5.29万元，既减轻了患者负担，也让我们有底气继续开展新技术。”
据悉，自2020年DRG付费之初即启用该机制，规范、透明、高效地补偿合理诊疗的特殊病例，解除了医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧。市医保局数据显示，2020年至今累计1.5万份病例纳入特例单议，涉及医保基金4.7亿元；联动1103名专家科学评审，历史整体通过率94.68%。
榆林市医保局副局长刘小艺介绍道：“从2020年以来的实践证明，全流程线上特例单议，高效应用本地专家资源，形成医保、医院、专家三方的高效协同商议，有力支持了疑难重症的收治，发挥了支付方式改革的正向激励作用，维护了参保群众的健康权益。随着线上特例单议流程的不断成熟完善，这将成为一项高效、顺畅的日常工作。下一步，榆林医保将加大支付方式改革创新力度，结合医保数据公开机制，定期分析发布全市DRG医疗机构的特例单议情况，主动释放赋能医疗机构发展的新动力。”
记者 任惠 延丹
编辑 拓智慧 校对 谢婷 责编 李治学
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