要点精粹：2025版血液肿瘤患者CRE感染诊治和防控共识

由于CRE感染的高危害性，2013年美国疾病控制与预防中心（CDC）将CRE列为耐药细菌"紧急"级别的首位，2024年世界卫生组织（WHO）同样将CRE列为耐药风险最高级别第一位。血液肿瘤患者是发生CRE感染的高危人群。为规范我国血液肿瘤患者CRE感染诊治方案和防控策略，国内血液、感染等领域专家对CRE感染的流行病学特点、实验室检测、治疗原则、主要治疗药物和方案、CRE感染及定植的危险因素、医院感染防控等方面进行讨论，形成了本共识。

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CRE概述

1.CRE 的定义

满足以下任一条件的肠杆菌科细菌：

①对任一碳青霉烯类药物耐药（亚胺培南、美罗培南、多利培南的最低抑菌浓度（MIC）≥4 mg/L，或厄他培南MIC≥2mg/L）；

②产碳青霉烯酶；

③如果是对亚胺培南天然耐药的细菌（如摩氏摩根菌、变形杆菌属、普罗威登斯菌属），必须对其他碳青霉烯类药物（如美罗培南、厄他培南、多利培南）耐药。

2.CRE机制

①产生碳青霉烯酶，水解碳青霉烯类抗菌药物；

②外膜孔道蛋白缺失或表达降低，导致抗菌药物不能透过细胞膜进入细菌内，通常合并AmpC头孢菌素酶或超广谱β内酰胺酶（ESBL）的生成过多；

③编码外排泵的基因过度表达，导致抗菌药物清除增加；

④青霉素结合蛋白的结构改变，导致其与碳青霉烯类药物的亲和力下降。

其中，①和②是主要机制。

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CRE感染的危险因素

血液肿瘤患者发生CRE感染的危险因素包括：CRE定植，既往CRE感染，既往使用碳青霉烯类、酶抑制剂复合制剂、喹诺酮类、氨基糖苷类和头孢菌素类抗菌药物，老年患者，入住ICU，侵袭性操作，长期住院，长时间（≥7 d）中性粒细胞缺乏和接受allo- HSCT等。此外，长期中性粒细胞缺乏、出现消化道症状、肛周感染、黏膜炎、接受放化疗和多部位CRE定植是CRE定植者发生BSI的危险因素。

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CRE的表型和基因型检测

CRE所产碳青霉烯酶的表型检测对于CRE感染精准治疗至关重要。随着检测技术提高，可实现"先酶后敏"。常见酶型和基因型检测方法如下：

1．表型初筛实验：主要有以下2种：①纸片扩散法：美罗培南（每片10 μg）或亚胺培南（每片10 μg ）纸片抑菌圈直径≤22 mm；②肉汤稀释法或E-test法：美罗培南或亚胺培南MIC≥2 mg/L。

2．表型确证实验：主要有以下3种：①改良碳青霉烯灭活试验（mCIM）；②Carba NP试验；③EDTA-碳青霉烯灭活试验（eCIM ）。其中mCIM和eCIM是国内最常用的检测方法。mCIM和Carba NP试验主要用于检测产碳青霉烯酶，而eCIM主要用于检测产金属酶。

3．PCR或mNGS检测：主要检测KPC、NDM、OXA-48、IMP和VIM等五种重要的碳青霉烯酶基因。

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CRE感染的抗菌药物治疗

（一）治疗CRE感染的常用抗菌药物

（二）CRE感染的抗菌治疗策略

1. CRE感染的经验治疗（启动经验性治疗前需行风险评估）

1）适用人群：同时满足下述3个条件的患者，可以考虑进行经验性治疗

①CRE主动筛查阳性的患者或既往CRE感染的患者或局部有CRE流行（近期住院患者中CRE检出率＞20%）；

②出现发热或其他可能的感染症状和体征；

③风险评估为高风险。

2）初始经验性抗CRE治疗方案

①需要覆盖假单胞菌和其他常见的革兰阴性菌[如产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的肠杆菌目细菌]

②需要覆盖CRE：可以根据CRE主动筛查或既往CRE感染时的微生物学检测结果，并根据CRE的局部流行情况进行选择。

3）初始经验性抗CRE治疗的再次评估

①评估时间：初始经验性抗CRE治疗2-4d后。

②评估指标：临床疗效和微生物学证据。

图1.初始经验性抗碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌（CRE）治疗的再次评估

2. CRE感染的目标治疗

1）适用人群：临床与微生物学证实的CRE感染患者，即有感染的临床症状和体征、感染部位分离到CRE。

2）抗菌药物选择

图2.基于不同感染部位和不同碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌（CRE）表型的目标治疗推荐

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CRE医院感染的预防和控制措施

（一）CRE的监测

1.CRE主动筛查（强推荐）

1）定义：通过对无症状患者的标本进行培养、检测，发现CRE定植者。

2）筛查人群：①存在CRE 感染的危险因素；②患者从CRE流行区域转入；③患者入住医院或病区局部有CRE流行；④患者同一病房或同一病区其他患者为CRE定植或感染者。

3）筛查标本：粪便是最佳的筛查标本，如不易留取可以选择直肠拭子标本，其次是肛周拭子标本，样本的留取和送检参考2017年WHO指南。

4）筛查频率：推荐高危患者入院时及入院后每周进行一次CRE主动筛查，连续4周。研究显示，与单次筛查相比，连续多次筛查CRE定植检出率更高，接受医院感染的预防和控制措施后，CRE感染发生率降低，临床预后改善。

2. 环境中CRE的筛查（常规推荐）：

1）筛查范围：①CRE定植或感染者，及参与医疗工作的医护人员所接触的周围环境；②CRE高流行区域（近期住院患者中CRE检出率>20%）内的周围环境。

2）检测方法：见CRE的主动筛查。

（二）对CRE定植或感染者实施的医院感染的预防和控制措施

1. 手卫生（强推荐）：

（1）适用情况：在接触患者前后，实施清洁或无菌操作前后，接触患者血液体液后，接触患者周围环境后。

（2）方式：包括洗手和手消毒。同时强调戴手套不能替代手卫生，在戴手套前和脱手套后应执行手卫生。

2. 接触性预防和隔离（强推荐）：

对CRE主动筛查阳性患者执行接触性预防和隔离措施可以降低院内CRE的传播。

1）隔离措施：①患者安置：将患者安置在单人房间；当条件受限时，可将感染或定植相同病原体的患者安置在同一病房；②设立隔离标识；③诊疗用品应专人专用；④医护人员对患者实施诊疗护理操作时应戴手套和穿隔离衣；⑤限制患者的转运。

2）隔离期限：目前尚不明确。对于CRE定植者，原则上应隔离至至少连续2次主动筛查为阴性（间隔为每周1次）；对于CRE感染者，原则上应隔离至感染的症状好转或治愈，且CRE培养连续2次阴性。

3. 环境表面清洁（强推荐）：

对CRE定植者或感染者、护理该患者的医护人员频繁接触的物体表面进行定期、充分清洁。通常以次氯酸盐作为环境清洁剂。环境表面清洁后，要留取环境中各部位的标本进行CRE筛查。出现CRE流行的区域，应暂时关闭病房，并进行彻底环境清洁。

4. 去定植措施：目前去定植措施作用尚不明确。

1）全身洗必泰擦浴：通常使用2%的洗必泰溶液每日全身擦拭。对CRE定植者，全身擦浴的去定植疗效尚不明确。

2）肠道去定植：

①口服抗生素：通常予庆大霉素（每次80 mg，每日4次，口服）+多黏菌素E（每次1×10 6，每日4次，口服）。目前口服抗生素进行CRE去定植仍存在争议，尤其是停药后复发，且还存在诱导细菌耐药的风险。因此作用尚不明确，需要更多的循证医学证据。

②粪菌移植：小样本的研究显示，粪菌移植可以通过改变肠道微生态达到清除CRE定植的目的。但粪菌移植目前还没有标准化的制备方法，且会增加感染风险。目前作用尚不明确。

3）噬菌体去定植：一些动物研究、病例报告和小样本的临床研究显示，噬菌体用于肠道CRE去定植是有效和安全的。但目前作用尚不明确。

（三）加强抗菌药物的管理和教育

1. 严格掌握抗菌药物的应用指征和应用疗程（强推荐）：

制定各级医疗机构的治疗指南或方案，严格掌握抗菌药物的应用指征和应用疗程，限制不必要的、长时间的、特定抗菌药物的应用。

2. 抗菌药物的轮换（作用尚不明确）：

在防控CRE感染方面，抗菌药物轮换策略证据不足，仅慎重推荐在特定病区执行抗菌药物轮换策略。

参考文献：

[1] 中华医学会血液学分会,中国医师协会血液科医师分会,中华医学会细菌感染与耐药防治分会. 血液肿瘤患者碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）感染的诊治与防控中国专家共识（2025年版）[J]. 中华血液学杂志,2025, 网络预发表.

来源：《医药zs》