急性肺栓塞风险分层有了新工具丨心前沿

急性肺栓塞（PE）患者的风险分层至关重要，这是进行治疗决策的关键步骤。国内外多个专业学会已提出急性症状性PE的风险分层方案，其中欧洲心脏病学会（ESC）模型应用最为广泛。该模型核心评估是基于简化肺栓塞严重指数（sPESI），参数包含了年龄、肿瘤、心衰、心率、收缩压以及动脉血氧饱和度。ESC模型根据评估结果将患者分为低危、中低危、中高危三个风险等级。然而，这种相对宽泛的分级限制了其对患者短期临床结局的预测效能。2025年发表在European Heart Journal的研究，基于PROTECT研究开发了一个名为“eStiMate”的多标志物预后计算器，用于量化PE后短期不良事件的绝对风险。本研究旨在对多标志物PE风险计算器进行外部验证，并且将其与ESC分类系统进行对比，评估二者在预测血流动力学稳定型急性症状性PE患者关键结局方面的效能。结果显示，该PE风险计算器在预测30天全因死亡率和肺栓塞相关死亡率方面，显著优于现有的ESC风险模型。

研究数据来自RIETE注册研究（一项持续进行的大型多中心跨国前瞻性注册研究），纳入了2001年1月至2024年1月期间经注册并经客观确诊的急性症状性PE的患者。排除血流动力学不稳定（收缩压<90 mmHg）和无症状PE患者。多标志物计算器通过输入年龄、癌症、慢性心肺疾病、收缩压、心率、血氧饱和度、伴发DVT、肌钙蛋白升高、利钠肽升高等变量，计算30天全因死亡率（0.2%-73.7%），并根据预测死亡率将患者分为：低危（<1%），中低危（1%-10%），和中高危（>10%）。ESC风险模型则是根据ePESI评分、右心室扩大/功能障碍和肌钙蛋白值将患者分组。

本研究共纳入60,042名患者，平均年龄（SD）为66.6岁（16.9），女性占比52%。下腔静脉滤器使用率为2.0%，再灌注治疗率为1.2%。结果显示，30天全因死亡率为4.7%（2817人），其中肺栓塞相关死亡占1.2%（713人）。多标志物计算器风险分层结果中，低危患者占比17.6%（10,554例），中低危69.4%（41,642例），中高危13.1%（7,846例）；而ESC风险模型对应分层比例为低危11.7%（7,032例）、中低危84.2%（50,560例）、中高危4.1%（2,450例）。ESC风险模型划分低危以及中高危患者的比例显著低于多标志物计算器（P <0.001）。在多标志物计算器划分的10,554例低危患者中有47例（0.4%）在30天随访期内死亡；ESC风险分类的7,032例低危患者中有28例（0.4%）死亡。值得注意的是，多标志物计算器判定的7,846例中高危患者中有1,228例（15.7%）死亡，而ESC分类的2,450例中高危患者中仅123例（5.0%）死亡。

多标志物计算器预测30天全因死亡率的C统计量为0.79（95% CI 0.78–0.80），而ESC风险模型的C统计量为0.56（95% CI 0.55–0.56）。两个模型的曲线下面积（AUC）差异达0.24（P <0.001）。然而在整体预测精度方面，多标志物计算器和ESC模型没有显著差异(布雷尔分数 0.04 ± 0.17 vs. 0.04 ± 0.19)。重新风险分类结果显示，在1,202例死亡患者中，使用多标志物计算器使风险分层更准确，而116例患者风险分层准确性下降。在58,840例非死亡患者中，8,781例被重新分至更低风险类别，9,610例被重新分至更高风险类别。风险重新分类的净改善值为0.37（P <0.001），综合判别改善指数为0.064（P =0.076）。两个模型的阴性预测值（NPV）均高于99%（P =0.73），但多标志物计算器的阳性预测值（PPV）显著高于ESC 模型（15.7% vs. 5.0%; P <0.001）。

图1 研究总结

专家点评：不论何种风险分层工具，最重要的首先是不能将有死亡风险的高危患者漏诊，其次是能将低危患者快速排除以节约医疗资源。新建的PE分层模型显然在这个方面优于ESC模型（阳性预测值：15.7% vs 5.0%）。新模型包含了年龄、性别、病史、cTn、BNP等在急诊室就能明确的客观指标；而ESC的PESI模型缺乏关键的肌钙蛋白、BNP等参数，因此在预测准确性方面就稍逊一筹。本研究从另一方面提醒我们，即便PE后血流动力学稳定，只要cTn升高、BNP升高都提示了显著升高的死亡风险。这可能与严重肺栓塞导致的心肌损伤有关。但目前急性肺栓塞除了抗凝、溶栓等针对血栓的治疗外，尚缺乏针对导致死亡的关键病理生理机制的干预措施。新型的分层工具将能更有效地甄别高危患者，并有助于开发拯救高危患者的新型治疗方案。

英文缩写：

参考文献

[1]Jiménez, D., Dubois-Silva, Á., Demelo-Rodríguez, P., Ruiz-Artacho, P., López-Núñez, J. J., Moisés, J., Muriel, A., Bura-Riviere, A., Mahé, I., Barillari, G., Bikdeli, B., Monreal, M., & RIETE Investigators (2025). Acute pulmonary embolism: a multimarker calculator to predict short-term outcomes. European heart journal, ehaf228. Advance online publication. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf228

专家介绍

杨靖

• 主任医师，研究生导师

• 复旦大学附属中山医院徐汇医院院长助理、心内科副主任

• 泛血管医学专业委员会副秘书长

• 中国医院协会心脏康复管理专业委员会常委

• 上海市医学会心血管病专科分会青年委员会副主任委员

• 中国医师协会心血管内科医师分会委员

• 胸痛中心认证、质控飞检专家

• 研究领域：动脉粥样硬化性疾病、人工智能大数据

• 主持国家自然科学基金、国家重点研发计划、博士后基金等项目

• 研发、建立并转化泛血管疾病防控和管理体系

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