阿托伐他汀9问9答，这些用药细节千万别错！

*仅供医学专业人士阅读参考

你能答对吗？

撰文：常怡勇

阿托伐他汀是能把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低50%以上的强效他汀，对粥样硬化斑块的干预也强于之前的他汀类药物。医学界心血管频道6月7日的推文详细介绍了其作用和临床应用（）。今天我们要补充的是，要确保阿托伐他汀临床应用的有效和安全，关键是要注意用药细节。

亲爱的读者朋友，看看这9个细节问题您是否全能答对？

问题1

阿托伐他汀的适应证到底是什么？有哪些绝对禁忌证？

答案：

适应证有三；绝对禁忌证有三。

依据2020版现行中国药典临床用药须知 [1] ，阿托伐他汀的适应症是：①高胆固醇血症：原发性高胆固醇血症患者，包括家族性高胆固醇血症（杂合子型）或混合性高脂血症（相当于Fredrickson分类法的Ⅱa和Ⅱb型）患者。纯合子家族性高胆固醇血症患者亦可应用。②冠心病的防治。③脑卒中。

阿托伐他汀禁用于孕妇和哺乳期女性；禁用于对本品过敏者；有活动性肝病，或是原因不明的丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）超过正常值3倍者禁用。

问题2

阿托伐他汀10mg，1次/d，早上空腹服用，饮食需要注意什么？

答案：

可以早上服，服药期间不可随意饮食。

一般认为，他汀类药物宜在晚上临睡前服用，特别是短效他汀，因为胆固醇合成的高峰在午夜12时左右，睡前用药能让药物作用在午夜达峰，从而达到更好的降胆固醇效果。阿托伐他汀的血浆半衰期约为14小时，但其代谢产物仍有活性，实际药效半衰期可达20~30小时。因此，阿托伐他汀的作用不受具体服药时间影响，每日1次，在固定时间服用即可。

服用阿托伐他汀降脂治疗，一定要配合饮食控制，具体是要低脂饮食，增加饮食中蔬菜、水果、粗粮、鱼类的比例，少吃高盐、高油、高糖的食物。同时还要进行规律运动，控制体重，戒烟酒。

阿托伐他汀主要是通过肝脏的细胞色素P450代谢，而酒精也是需要通过肝脏代谢。如果服用阿托伐他汀同时饮酒，会加重肝脏的负担，诱发肝功能不全。另外，饮酒多配高脂肉食，也会降低阿托伐他汀的药效。

西柚汁中含有的呋喃香豆素，是一种强效的CYP3A4抑制剂，能减少阿托伐他汀的代谢，造成血液中的药物浓度升高，对肝脏产生不利影响。长期大量饮用（超过1.2L）西柚汁可能损害肝脏。因此，服用阿托伐他汀期间应尽量避免西柚汁的摄入，以确保药物安全有效地发挥作用。

问题3

阿托伐他汀5mg，1次/d，晚上口服。这个用法是否有问题？

答案：

剂量偏小。

按照药品说明书和现行药典临床用药须知规定，阿托伐他汀应根据LDL-C基线水平、治疗目标和患者的治疗效果进行剂量的个体化调整。常用起始剂量为10mg每日1次，剂量调整时间间隔应为4周或更长，最大剂量为80mg每日1次。新发布的中国专家共识[2]也规定阿托伐他汀最低每日剂量为10mg。

问题4

患者服用阿托伐他汀20mg，1次/d，结果出现部分不耐受。医生把处方修改为qod（隔日1次），是否可以？

答案：

可以。

中国专家共识 [2] 把他汀不耐受分为完全他汀不耐受和部分他汀不耐受。前者是指不能耐受任何种类、任何剂量的他汀类药物，后者是指不能耐受某些他汀类药物的某些剂量。对于部分他㓅不耐受的应对方案共识指出，可以减少给药频率，以提高耐受性和依从性。

该共识还指出，除普伐他汀和洛伐他汀外，他汀类药物隔日治疗通常表现出良好的耐受性和降低LDL-C效果，尽管在一些研究中LDL-C降幅小于每日给药。当然，治疗方案调整后应密切观察药物疗效，可视疗效情况再度调整治疗方案。

问题5

患者服用阿托伐他汀20mg，1次/d，结果出现部分不耐受，医生把处方中的阿托伐他汀改为血脂康片（每片重0.4g）2片，一日2次，早晚饭后服用或瑞舒伐他汀5mg，qd，是否可以？

答案：

可以。

对于部分他㓅不耐受的应对方案共识指出[2]，可以换用另一种他汀类药物，以降低不良反应发生风险。并指出一些天然制剂已显示出一定的降脂效果，某些情况下可作为他汀类药物的替代或辅助疗法。红曲含有与洛伐他汀结构相似的成分，能有效调节血脂且安全性较好。其次，使用较低剂量的强效他汀类药物，在降低他汀不耐受风险的同时能有效降低LDL-C。

问题6

患者服用阿托伐他汀40mg，1次/d，结果LDL-C仍不达标。医生把剂量调为80mg，1次/d，是否合适？

答案：

不合适。

阿托他汀的治疗剂量一般从每日10mg开始，翻倍递增，20mg、40mg、80mg。但需要注意的是，剂量每次加倍，对LDL-C水平的降低效果只能增加6%，但不良反应显著增加。中国人对大剂量的他汀类药物敏感度高，但耐受性差，一般不用80mg的剂量。正确的做法可以采取中低剂量与其他降脂药物联用。

问题7

患者服用阿托伐他汀出现转氨酶升高超过正常值1倍，是否需要停药或换药？

答案：

暂不需要。但需注意监测肝功能变化。

阿托伐他汀可能会影响肝功能，所以在用药期间需要定期检查肝功，如果肝转氨酶（ALT、AST）升高超过正常值3倍时，需停药。停药后等转氨酶恢复正常后可以继续服用阿托伐他汀，或是更换为其他的他汀类药物。

问题8

患者服用阿托伐他汀出现轻度关节痛、肌肉痛，是否需要停药或换药？

答案：

暂不需要。但需注意监测肌酸激酶（CK）变化。

阿托伐他汀可能会造成关节痛、肌肉疼痛，但一般症状较轻，可以耐受，但要提防出现严重的横纹肌溶解症。在出现严重肌痛、乏力时，要检查CK，超过正常值5倍时需停药。等待CK值恢复正常后，可以继续服药，或是更换为其他的他汀类药物。

问题9

现行中国药典临床用药须知指出：3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂（包括阿托伐他汀）的使用与糖化血红蛋白（HbA1c）和空腹血清葡萄糖水平升高相关。那么，糖尿病合并高脂血症的患者，是不是就不能服用阿托伐他汀了？

答案：

不是。

长期服用阿托伐他汀等他汀类药物确有可能引起血糖升高，甚至新发糖尿病（这可能是因为他汀药会降低脂肪细胞和肌肉细胞对胰岛素的敏感性，造成胰岛素抵抗）。

之所以答案是否定的，是因为临床要考虑患者的风险获益比。服用他汀减少心血管疾病发生带来的获益远大于诱使血糖升高的风险，而且也不是每个服用阿托伐他汀的患者都会血糖升高。

一般而言，服用阿托伐他汀期间应都应监测肝功能、肌酸激酶和血糖这三项指标，如果异常升高要及时对症处理。对于糖尿病患者如果要降血脂，可以优先选用匹伐他汀。

参考文献：

[1] 国家药典委员会编.中华人民共和国药典临床用药须知(2020年版).化学药和生物制品卷

[2] 国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会.他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识[J].中国循环杂志，2024，39(2)：105-15.

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责任编辑：银子

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