四川
放射治疗——肿瘤治疗的利器（二十五）
上期我们聊到图像引导体部伽玛刀的图像引导有哪几种方式，今天我们接着聊聊治疗胆管细胞性肝癌术后肝左叶内多发转移病灶能不能用图像引导体部伽玛刀治疗的问题。
我们多次说到图像引导体部伽玛刀是一种精准放射治疗，不开刀就能达到外科手术切除的效果。也多次聊到图像引导体部伽玛刀有其独特的剂量学优势，主要有以下几个剂量学特点：（1）有类似质子线的Bragg峰和放射性粒子植入剂量分布的双重特点，靠近处方剂量线的等剂量曲线相互紧贴（一般以50%等剂量曲线为处方剂量线），说明从高剂量区到低剂量区剂量跌落非常迅速，有利于保护肿瘤周围正常组织器官免受大剂量照射；（2）大靶区和不规则靶区内高剂量区域还有类似“空间分割”和“剂量雕刻”的剂量分布特点。
而对于胆管细胞性肝癌术后肝左叶内多发转移病灶的患者而言，只要患者正常肝组织大于700ml，肝功能Child-pugh分级A级，血常规白细胞和血小板正常，病人能够配合治疗体位，体位固定良好的情况下，我们就可以考虑选用图像引导体部伽玛刀治疗。治疗期间可以酌情给予保肝和保护食道、胃肠粘膜药物治疗。
下面来看看一例拟选用图像引导体部伽玛刀治疗的实际的病例。
患者男，72岁。诊断：胆管细胞性肝癌术后伴肝内转移，Child-pugh评分7分，A级。
计划从2025年7月3日开始针对肝左叶数枚转移病灶行图像引导体部伽玛刀治疗。因病灶位于肝左叶，而所用图像引导体部伽玛刀放射源从上面多源旋转聚焦原理聚焦于病灶，患者岁数较大，为了减少正常肝组织受照射剂量，故患者采用仰卧位，用真空负压袋固定患者，增强CT扫描定位获取平扫和3个时相计划用CT影像数据，在安装有治疗计划系统软件的专用电脑上，分别在不同时相的定位CT影像上仔细勾画出肿瘤病灶（GTV1、GTV2、GTV3、GTV4）和肝脏（本例患者肝组织体积1146ml）以及胃、食管、心脏等危及器官，通过逻辑运算，由GTV1、GTV2、GTV3、GTV4生成ITV（目的是评估肿瘤动度），适当外扩ITV形成PTV（外扩3mm后体积133ml），靠近食管处适当修回。布靶点，以50%等剂量曲线为处方剂量线，使50%等剂量曲线尽可能和PTV外形相似（适形），（如图1所示）。280cGy/次，每天一次，周一到周五治疗，6次后重新定位，调整治疗计划，再行8次，共14次。
通过剂量体积直方图评估治疗计划。当以50%等剂量曲线为处方剂量线时，每次280cGy时，6次1680cGy时，肝脏平均剂量为1092cGy，食管1最大剂量为1613cGy，食管2最大剂量为2320cGy，故治疗期间给予保肝和食道胃粘膜保护剂。并嘱咐患者进食时细嚼慢咽，饮食清淡，不吃辛辣生硬食物。
（附注：图2为靶点数量和权重；图3为每次治疗时间；图4为剂量体积直方图。）
图1从外到内，不同颜色分别对应45%、50%、55%、60%、65%等剂量曲线
图2 为了使肝脏受照射剂量尽可能少，故本计划共用直径为30mm准直器（靶点）12个，每个靶点权重不同，目的是使处方剂量线尽可能和病灶适形。
图3 以50%等剂量曲线为处方剂量线、每次处方剂量280cGy，每个靶点每次治疗时间（秒）
图4 剂量体积直方图显示：当以50%等剂量曲线为处方剂量线时，每次280cGy时，6次1680cGy时，肝脏平均剂量为1092cGy，食管1最大剂量为1613cGy，食管2最大剂量为2320cGy
该例患者的治疗效果尚待治疗结束后的随访评估。
好了，今天就聊到这里，期待下次再会。
作者：李崇国
作者单位：西南医科大学附属成都三六三医院
审核：董昱 四川省西部放射治疗协会 研究员
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