管道脱落均不知，交、接班护士谁担责？

来源：护理管理 （转载已获授权）

案例回顾：

某医院2025年5月17日07：30护士长晨间查房中发现患者鼻胃管脱管，立即询问夜间值班A护士，A护士表示夜班交接班时患者已无管，误以为白班已拔管。又向患者求证，患者陈述睡觉前自感鼻胃管不适，自认为可经口进食便自行拔除，但具体时间已忘却。于是护士长又找白班护士B了解，B护士表示不知晓患者已脱管，但能确认18:30左右患者至护士站称体重时仍未脱管。至此护士长同时找夜班护士A和白班护士B来共同还原当天夜间交接班的具体情况。白班护士B表示当晚夜班护士A 19：45准时到岗后，与其口头交接完重点病人后，将交班本递给A护士，两人开始进行床旁交接。交接至某患者处，该患者交班报告中记录保留锁穿及鼻胃管，B护士告知A护士该患者有管，但未明确告知有哪些管，也未到床旁确认。而A护士也未向B护士证实该患者目前有哪些管。A护士表示认可。此次事件中，护士长认为交接班双方均未严格交接班制度，床旁交接流于形式，A护士发现无鼻胃管未向B护士求证，B护士交班前未仔细查看患者管路，没有和A护士做好细致交接，双方共同承担责任，上报护理不良事件，因未给患者造成严重后果，给予双方全科通报批评，以此警示。

针对该案例，科室进行不良事件分析讨论，原因分析如下：

1.护士因素

通过根因分析法追溯，该案例中交班护士未在交班前检查管路固定情况，交班中未明确向接班护士说明管路具体情况，没有完整传递该患者的关键信息，床旁交接时也没有共同查看患者管路。而接班护士发现脱管但并未及时指出，针对交班内容不符也未发出质疑并向交班者求证，没有主动核查信息的真实性，夜间未核对长期医嘱查实。

2.患者因素

患者本身由于对鼻胃管重要性的认识不到位，误以为可进食后即可拔除，加之患者自觉导管的留置导致鼻黏膜不适，粘膏固定处皮肤粘腻，于是自行拔管。拔管之后也未告知护士，自认为没有必要。

3.管理因素

针对交接班制度也存在一定缺陷，交班报告中重点内容未醒目标出，没有定期进行交接班制度的分级培训，也没有强化交接班责任制，导致护士交接班过程中安全意识不足。此外，排班时应考虑到交接班人员的合理搭配。

通过分析我们发现该案例的首要原因是交接班双方均未严格执行交班流程，A护士的“未核查”与B护士的“未告知”构成了一定的责任链，双方均存在一定过错，由于该患者脱管具体时间又较为模糊，最终护士长认定两人需共同承担。患者原定于出院前拔除胃管，目前可经口进食，鼻腔黏膜无损伤，未造成严重后果。

措施改进：

1.严格落实交接班管理

在此次事件中，作为临床护士的我们都应该有所反思或者警醒。交接班中不能流于形式，每一个人的严谨都可能最大限度地减少类似不良事件的发生。作为交班者，定时巡视病房，认真查看患者管路，与接班者详细交接重要内容，交接班时与接班者共同查看患者的管路，既能保证患者的安全，同时也为自己避免了不必要的麻烦。作为交班者，仔细听取交班内容，认真细致地查看患者的管路，如果有问题或者疑惑，及时指出并确认，而不是凭借自己主观想象为依据，认定相关事实。学会从每一个案例中汲取教训，完善自己的工作流程，才更大限度地保障我们的自身权益。

2.领导优化交接班核查

临床护理交接班是日常护理工作中必不可少的部分，也是保证护理安全的重要环节。但不同年资护士的临床护理经验不同，每个人的工作方式也各有风格。对患者的安全隐患，不良事件的预见性的认知也不同。那作为护理领导者，也应该注重考虑针对不同年资的护士，应该如何采用更为科学安全的交接班模式，突出交班的重点内容，进而确保病人信息的有效性与连续性，保证交接流程的完整性和安全性。交接班制度的合理性和细节化能够一定程度上提高交接班的质量。定期开展相关培训及考核，培养不同层级护士的能力，带动低年资护士尽快成长，建立护理交接班思维，鼓励高年资护士做好引导和提示，完善和补充交接班遗漏。同时，强化交接班责任制，明确双方责任。从而尽可能减少交接班中的责任差错和技术缺陷，保证患者的安全。

3.加强患者的管路宣教

对于此类患者我们需要通过评估患者的年龄、文化程度以及认知理解能力，个体化制定宣教内容。在置管前后分阶段，多次强化宣教来告知患者管路的重要性。我们在交接班中也应该查看患者鼻粘膏等固定处是否完好，主动询问患者感受，指导患者如有不适感及时找护士调整，而不是自行解决。同时，我们也要指导家属做好对患者管路的监督和防护，加固防护战线。

小结

在第七版临床护理管理质量标准执行手册中，护理核心制度指出交接班时接班者应认真听取交班报告，巡视病房，检查专科及重症护理落实情况，仔细检查患者皮肤及有关情况，危重患者做到床旁交接。交班者应做到报告书写清楚，叙述准确。交班中如发现病情、治疗、物品交代不清时应立即查问，保证医疗护理措施的实施。接班时发现问题应由交班者负责，接班后再发现问题则由接班者负责。该案例中双方虽然都有一定的过错，但是到底该如何划分责任？谁来担责？而按照交接班执行标准手册的规定，那交班者是否又该承担责任？值得我们继续探究。

安全无小事，预防大于追责，该案例也警示我们一定要严格执行床旁交接，避免无效巡视，提高自己的安全意识，完善健全的交班制度，尽可能避免此类风险事件的发生。那临床中的你们会认可这样的责任划分吗？

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