三角韧带损伤｜何时修复以及如何修复？

引言

三角韧带复合体是踝关节的关键稳定结构，可防止过度的内侧运动，并在小腿和足部的耦合机制中发挥重要作用。该韧带复合体由两层不同的结构组成，具有特定功能。浅层从距骨广泛延伸至舟骨、弹簧韧带和跟骨，纤维张力随踝关节位置而变化。其作用包括稳定距骨外旋、中足外展和后足外翻。此外，胫跟束与外侧韧带复合体共同限制距骨前向移位。相比之下，深层较短且更坚固，前后锚定于距骨，通过限制侧向移位、距骨外翻和过度外旋来稳定距骨。三角韧带损伤可由直接创伤、生物力学变化或进行性塌陷性足畸形（PCFD）引起。急性损伤通常由足外翻和外旋引起，导致内踝扭伤或骨折等同损伤。急性损伤是否需要修复仍存在争议，一些学者主张保守治疗，因为韧带有愈合潜力，而另一些学者则强调若不治疗可能导致慢性不稳定的风险。目前，对于急性三角韧带损伤的最佳治疗方法尚未达成共识 。

慢性三角韧带功能不全通常是扭伤、骨折或慢性外侧不稳定的后遗症。患者可能会出现持续性压痛、内踝下方疼痛、不稳定和 “打软腿” 的感觉。严重的内侧不稳定可导致后足外翻加重和距周不稳定，增加关节炎风险。

国外学者通过研究提出急性及慢性三角韧带的治疗流程，本公众号整理相关内容后与同道分享。

三角韧带浅层以及三角韧带深层。

三角韧带在踝关节侧位片中示意图。（a）浅层：STTL（胫距后韧带浅层）；TCL（胫跟韧带）；TNL（胫舟韧带）；TSL（胫弹簧韧带）。（b）深层：ATTL（胫距前韧带）；PTTL（胫距后韧带）。

诊断与治疗

当观察到内侧疼痛、肿胀或瘀斑时，尤其是伴有高位腓骨骨折（如Weber C型骨折或Maisonneuve骨折）时，应怀疑急性三角韧带损伤。使用标准负重X线片评估力线、退行性改变和骨折愈合情况。距骨外翻倾斜≥5°、距骨半脱位或内侧间隙≥4mm被认为提示三角韧带损伤。然而，当这些指标不存在时，进行术中透视检查或重力应力试验，以检测内侧间隙增宽、内踝张开度和直接观察内侧断裂纤维。三角韧带修复包括直接缝合或使用缝合锚，复杂损伤可选择重建。本推文曾有过相关推文介绍三角韧带修补技术：

慢性不稳定的评估采用患者坐位、腿部悬挂和肌肉放松的内侧松弛试验。使用内侧抽屉和外旋应力试验评估内侧松弛度，而内旋、前外侧抽屉和距骨倾斜试验评估外侧松弛度。阳性结果表明可能存在旋转不稳定，通过韧带的关节镜检查确认。慢性三角韧带断裂通常需要缝合重叠或使用缝合锚维持张力。然而，当组织质量不足以进行直接修复时，需要进行重建。

三角韧带损伤的机制及分级。

图a，三角韧带浅层（A1）和深层（A2）完全断裂但组织仍有活性。图b，三角韧带浅层（B1）通过锚钉重新固定。

图a，MRI扫描显示慢性三角韧带断裂（A1）。图b，使用自体肌腱移植物进行三角韧带重建。

诊疗策略

诊疗策略取决于损伤时间（急性与慢性）、组织完整性、损伤类型、相关损伤和患者因素，如年龄、活动水平和合并症等。

急性三角韧带断裂的治疗流程图。

这是急性踝关节创伤（Acute Trauma）的诊疗决策流程图，用于指导医生根据损伤类型（骨折/扭伤）、稳定性等因素，选择治疗方案（手术/保守），一步步拆解：

1. 初始分型：急性创伤的两大分支Fracture (unstable) 不稳定骨折：指踝关节骨折后，骨折端移位、关节失去稳定性，需优先处理骨折。 Sprain扭伤：以韧带损伤为主，进一步细分内侧不稳（Medial instability）或合并内外侧损伤（Combined medial & lateral）。2. 不稳定骨折的处理路径骨折分型：Bimalleolar equivalent 双踝等效骨折（类似双踝骨折的不稳定型） Trimalleolar equivalent 三踝等效骨折（类似三踝骨折的复杂不稳定型） 核心治疗：
均需ORIF（切开复位内固定）处理外侧踝（lateral malleolus），三踝等效骨折可能同时固定后踝（posterior malleolus）。 关键判断：骨折固定后，需评估Syndesmosis（下胫腓联合）是否稳定： 稳定（Yes）：后续无需额外处理； 不稳定（No）：需结合内侧不稳情况，进入下胫腓联合固定流程。3. 扭伤（Sprain）的处理路径单纯内侧不稳（Isolated medial instability）：
无合并严重下胫腓联合不稳，优先保守治疗（如支具固定、康复训练）。 合并严重下胫腓联合不稳（Medial instability with gross syndesmotic instability）：需先做Syndesmotic stabilization（下胫腓联合稳定术），之后再判断是否残留内侧不稳（Persistent medial instability）：年轻/活跃患者：手术修复（开放或关节镜）；老年/活动少患者：保守治疗。4. 合并内外侧损伤（Combined medial & lateral）的处理路径直接修复双侧损伤，可选择开放手术或关节镜微创方式。
核心逻辑总结以「损伤稳定性」为核心，分层处理： 骨折优先固定，同步评估下胫腓联合； 扭伤区分单纯/合并下胫腓不稳，结合患者年龄、活动需求，决定手术（修复韧带/固定下胫腓联合）或保守（康复）。 临床中，这能帮医生标准化决策，避免漏诊下胫腓联合损伤、合理分配手术/保守指征，最终目标是恢复踝关节稳定性，减少创伤性关节炎等后遗症 。

慢性三角韧带不稳定的治疗流程图。

这是慢性三角韧带不稳定（Chronic Deltoid Instability）的诊疗决策流程图，用于指导医生对长期踝关节内侧不稳（三角韧带损伤后遗症）进行系统评估和治疗选择，分步拆解：

1. 初始分流：是否为Post-fracture?（骨折后导致？） 慢性不稳可能由踝关节骨折治疗不当（复位不良、愈合畸形）引起，需先区分两类人群： Yes（骨折后）：进入「骨折畸形/不愈合」评估； No（非骨折后）：直接分析韧带本身损伤（ligamentous lesions）。2. 骨折后不稳的处理：纠正畸形Mal-reduction /mal-union?（复位不良/骨折不愈合？）

若因骨折复位差、愈合畸形导致慢性不稳，需先做Revision /deformity correction（翻修手术/畸形矫正） ，解决骨性结构问题后，再评估韧带稳定性。

3. 非骨折后不稳的处理：韧带损伤分型

Characterization of ligamentous lesions（韧带损伤特征分析）聚焦「Medial instability（内侧不稳）」，进一步区分三角韧带的浅层（Superficial deltoid）

或深层（Deep deltoid）损伤：

组织质量好（Good）：选择Plication（折叠紧缩术），直接缩紧松弛的韧带；

组织质量差（Bad）：需Tensioning（锚钉或缝线缩紧术），用锚钉/缝线重建韧带张力。

深层损伤（Deep deltoid）：因深层对维持距骨稳定性更关键，直接考虑Reconstruction（重建手术） （如肌腱移植、锚钉固定）；

浅层损伤（Superficial deltoid）：需结合Tissue quality (MRI)（组织质量，通过MRI评估）决定方案：4. 合并其他不稳的扩展处理

若慢性三角韧带不稳同时合并：With gross syndesmotic instability（严重下胫腓联合不稳）：需额外做Add syndesmotic stabilization（下胫腓联合稳定术）；With lateral instability（外侧不稳）：需额外做Add repair/reconstruction（外侧韧带修复/重建）。

核心逻辑总结

以「病因溯源（骨折后 / 非骨折后）」为起点，分层处理：骨折后优先纠正骨性畸形，再处理韧带；非骨折后聚焦韧带分层（深/浅层），结合组织质量选修复/重建；合并其他结构不稳（下胫腓、外侧）时，需同步处理，最终目标是恢复踝关节整体稳定性，解决慢性疼痛、反复扭伤等问题 。

临床中，这能帮医生避免漏诊骨折畸形等潜在病因，精准选择手术方式（如浅层折叠vs深层重建），提高慢性不稳的治疗效果。

在急性断裂中，建议进行中部缝合修复，而远端撕脱或近端胫骨撕脱最好使用锚定固定。对于浅层撕脱，可能需要向远端延长切口以获得足够的通路。处理孤立的深层断裂可能需要在胫弹簧和胫舟筋膜之间创建解剖空间以进入深层。对于组织质量差的情况，尤其是高需求运动员，可以考虑使用缝合带和锚钉进行增强。重叠缝合技术通常用于慢性断裂，处理浅层三角韧带。在慢性病例中，可以考虑重建张力或实质内缝合。如果组织质量受损或存在旋转不稳定，应考虑重建。这可以使用合成增强或自体移植物进行。

三角韧带深层断裂病例。（a）三角韧带浅层完整（需从小腿深筋膜仔细剥离）（1）。（b）三角韧带深层断裂（2），前丘负重面（*）。（c）三角韧带深层通过锚钉重新固定。

来源：足踝一昇

作者：吴一昇

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