中国创新药支付十年蜕变：从灵魂砍价到高质量发展

2025年年初，一则关于丙类目录的新闻在医药圈掀起轩然大波。叠加去年下半年以来，医保局频频发声鼓励商业健康险发挥作用，针对“医保是否要让渡空间给到商保”、“创新药支付困境是不是要破局了”等问题可谓热议纷纷。

然而，就在业内猜想丙类目录离落地不远，准备提交药品申报时，延迟申报的消息却传来了。

“医保的‘保基本’定位与医药产业‘促创新’的需求在实际操作中常常产生冲突。”这被上海市卫生和健康发展研究中心金春林主任认为是丙类目录延迟申报的核心矛盾所在。

事实上，由于原研创新药具有特殊的垄断属性，其定价机制历经多阶段探索与调整，但依托基本医保这一“大家长”角色，医保支付标准还是对创新药的市场定价带来了影响。因此，在丙类目录构想提出前，国内已探索创新支付路径多年，乃至近两年提出构建多元支付体系，试图为商保腾出创新药支付空间。但或许是牵涉多方，国家医保局主导的丙类目录要想落地，实属不易。

回顾过去十年，医保在创新药支付领域的改革历程同样筚路蓝缕：从2016年首次药品谈判破冰，到2024年创新药谈判成功率突破90%，新增91种药品中有90个为5年内新药、38个“全球新”品种，均创历史峰值。这些数据的背后，是医保与药企历经多轮谈判磨合、持续优化“腾笼换鸟”机制的艰辛探索。

眼下，当创新药企价格期待与医保支付能力尚有落差、多元支付潜力有待激发等问题尚待破解，来自国家医保局和国家卫生健康委的推动，使得转机正在出现。

7月1日，两部门发布的《支持创新药高质量发展的若干措施》里明确提到了将增设商业健康保险创新药品目录（简称商保创新药目录），而这正是大家此前热议的“丙类目录”往前又迈进了一步。

站在2025年这一十字路口，下一个十年能否以商保创新药目录为突破口，打开新的局面？这场改革又将如何改写中国创新药行业的未来？当“保基本”与“促创新”的平衡难题亟待破解，制度突破的下一站，或将决定中国能否从创新药大国迈向创新药强国。

创新药支付破局关键是医生处方权

对于业界讨论沸沸扬扬的丙类目录，太平洋健康保险副总经理宋全华一针见血指出 “丙类目录出台，首要的不是支付问题，而是医生的处方权问题。有了处方，才有支付问题，才有商保衔接的问题。”后者正是过去数年里，创新药支付困局的一大关键。

2018年医保局成立后，一大职责便是整合医保基金，提高统筹层次，并出台医保支付标准，对医疗服务和临床用药实施战略性购买。

宋全华对这一政策带来的影响记忆犹新，“以前甚至有县级统筹，现在基本是地级市统筹向省级统筹过渡阶段。这就带来一个情况，如果地方财政好，民众参保率高，那么医保基金就充足，目录也会放宽。但从省级统筹，甚至到部分国家统筹后，地方目录调整的权限上收了。虽然解决了公平性和部分创新药可及性可负担性，但其它影响也会随之而来。”他说。

近些年，随着医保控费和DRG/DIP医保支付方式改革的推进，在规范诊疗行为的同时也让不少医生在开出处方时，被业界调侃“一手拿指南，一手拿计算器”，生怕超标。即使是国谈创新药历经千辛万苦入院，但这一“拦路虎”，还是阻挡了一些创新药进入患者手中，也带来了创新药商业化的天花板。

也因此，在宋全华看来，从病到药的流程中，医生才是最关键的一环。“如果药品不在目录里，医生就没法开药；一旦开了以后就要进DRG，影响医院的盈利。所以现在医院迫切希望为创新药找到一个有效且稳定的支付通道。”

商业健康保险，曾被医院寄予解决该问题的厚望，而丙类目录的出现，就是为商业健康保险更大规模进场再推了一把。

最初的设计里，丙类目录是相对于甲乙类目录而言。只是相较于前两者，丙类目录不走医保基金报销的路径，而是由国家医保局通过多种激励措施，引导商业健康保险将药物纳入保障范围。

这一目录针对的对象，主要是创新程度高、临床价值显著，但超出医保“保基本”定位的药品，如CAR-T疗法、罕见病用药、海外新药等。这正是“医保保基本，商保保创新和高价值医疗需求的明确分工。”金春林如此说道。

对于丙类目录，也即商保创新药目录支付的政策思路，国家医保局则在7月1日的媒体发布会上表示，商保创新药目录的制定将充分尊重商业保险公司的市场主体地位，保险公司、行业专家将充分参与方案制定、专家评审、价格协商等环节，以及商保专家对于一个药品能否进入商保创新药目录，以及价格协商具有重要决策权。

而相较于其它，“丙类目录降价可能比较温和，预计20%-30%左右。”金春林判断道。如此种种，无疑都在为商保和药企进场打开大门。

只是，丙类目录作为基本医保药品目录的补充，目的还是让商业健康保险在多层次医疗保障体系中发挥作用，构建多元支付机制，然而现实挑战犹存——《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》显示，商业健康险对创新药的支付总额约124亿元，占比仅7.7%，丙类目录（商保创新药目录）能真正站起来吗？

商保蓄力，创新多元支付箭在弦上

“未来，商业健康保险预计成为创新药最大支付方（2035年占比44%），而医保仍承担“保基本”功能。”金春林对商业健康保险在创新药支付上的未来表现，秉承着乐观态度。身为保司一方的宋全华和身为医药多元支付平台的镁信健康亦是同感。

原因就在于他们洞察到了行业底层逻辑——尽管多元化支付落地难，但现在已是箭在弦上，不得不发。

国家医保局的数据显示，2024年医保基金结余仅剩3.87万亿元。上述白皮书则显示，2024年医保基金支付约710亿元，占比44%；个人现金支付则约786亿元，占比49%。换言之，在创新药械上，基本医保已很难做到更大的覆盖，而作为多层次保障体系的重要一块，支付比例不到8%的商业健康保险，必须进场了。

事实上，随着2015年后中国创新药蓬勃发展和医保基金逐渐承压，以基本医保为基础的多层次医疗保障体系就屡屡被提及。来自政策和市场的催化，随即孕育了一些有利于创新药支付的商业健康保险。

2015年左右，商业医疗险就以百万医疗险的面貌初登创新药市场舞台，并呈现爆发式增长。宋全华回忆称：“当时不管从产品设计还是定价、销售，创新药其实都不是很重要的变量，但随着目前百万医疗险产品快速迭代，目前大部分产品都包含了创新药责任。”

也是在这一时间前后，市场涌现出了一些探索多元支付解决方案的机构，镁信健康便是其中之一。由它“搭台”，内外资药企诸如百时美施贵宝、罗氏以及再鼎医药等，成了最早一批试水多元支付的玩家。“随着中国创新药的强势崛起，近几年本土药企已经是主角之一。”镁信健康首席创新官冯昊如此说道。

实际上，随着具备高临床价值、高价的创新药陆续上市，以及多方政策的推动，商业健康保险近些年对创新药的关注度可谓越来越高，反映到产品端便是不断有新品迭代——特药险、围绕CAR-T的保险以及惠民保等都隆重登场，并在商保市场掀起不小的涟漪。

而丙类目录构想出台后，商业健康保险的地位更是随之上升。金春林就强调，丙类目录的核心功能将不是单纯的“医保外药品池”，而是多层次医疗保障体系的战略枢纽。

但要想实现这一点，并让商业健康保险成为创新药最大的支付方，无疑仍需要攻坚诸多难点。在金春林和宋全华看来，商业健康保险仍处于起步阶段，这也是其对创新药支付比例依旧不高的主要原因。

“现在的商业健康保险市场供应链还是太散了，支付与诊疗、药械主体之间内在关联性和互动机制很松散，商保与医院、药企之间还未建立起基于‘量价关系’的商业模式。”宋全华坦言。而这又与基本医保、商保和医院都没法有效衔接有关。同时，商业健康保险又挑战重重——除了民众认知和医院开具创新药处方受到各种约束之外，其支付便捷性亦存在不小挑战。

眼下，镁信健康推出了国内第一个全面打通医疗、买药、支付和保险理赔场景的“一码直付”平台。换言之，商保不仅在支付环节优化“先自付、后理赔”的复杂流程，实现医药直付，还可以帮助患者触达优质的医疗和用药服务。

但这仅是开始，冯昊坦言：“我们意识到多元支付，它所需要的不仅仅是目录清单或者简单的产品创新，它需要围绕着多元支付打造一整套的基建，将患者与健康保障、医院与医生网络、创新药械、多元支付方式等实现全链路连接，以此来优化医疗健康支付和服务。”

于保司而言，其中涉及一个核心，且也是最难啃的骨头——数据共享。“在多层次体系里，无论是医保还是商保都共享一个数据地基，但现在问题是这一地基对商保的支撑度明显不够。”宋全华一针见血说道。好比有业内人士提到，目前有关数据共享的机制比如使用规范、接口标准等都没有明确规定。

一旦丙类目录开始进场，要想商保上桌就必须解决上述问题。反过来看，这亦关系到保司如何更好支持多元化支付体系。金春林分析称，“丙类目录的引入可能推高赔付压力，长期看，将倒逼保司优化精算模型和产品设计。”宋全华对此深有同感，在他看来，患者数据和临床数据等正是商保开发差异化，如带病体保险、老年专属险、专病险等多层次的产品，并提升风控能力，扩大市场的关键。

值得关注的是，眼下国家医保局正积极推进全国医保信息平台建设，试图赋能商业保险发展。同时，7月1日的《支持创新药高质量发展的若干措施》里明确提到医保部门将对符合条件的商业健康保险给予数据共享、结算清分等方面的合作支持，这也给市场撕开了口子。

尽管这一目录的落地牵涉多方博弈，且存在一环扣一环的难题，但在宋全华看来，“只要打开一个小切口，市场就会尝试破局，中国很多改革都是‘试’出来的。”他说，“丙类目录的出台，将给到患者、医生（DRG之外）、药企（未进入集采）在诊疗用药上有第二选择，对打通商保支付闭环，促进多层次保障体系和创新药械产业发展都是非常有利的。”

医保筑基，托起多元支付探索

事实上，行业近几年围绕“商保”与“多元支付体系”展开的深度讨论，其核心目的是为中国市场创新药的商业化回报探索增量空间，以促进产业的商业闭环和可持续发展。大家能够充分讨论这一议题，也是建立在国家医保在10年前就开始发挥支持创新兜底作用的基础之上。

2024年国家医保目录谈判中，创新药谈判成功率已突破90%，新增91种药品。业界如今习以为常的“创新药进医保”的景象，在十年前却是截然不同。

“从2017年起，医保动态调整加速创新药准入时，这场腾笼换鸟的调整才真正拉开序幕。”金春林如此回忆道。随后十年里，医保局通过“腾笼换鸟”和不断优化机制，构建起了中国创新药支付生态里最重要的一环。

要知道，2000年医保目录第一版诞生时，并非创新药的天下，且很少动态调整过。直到《2016年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案（征求意见稿）》发布后，高价药、重大疾病治疗用药的谈判准入才得以从地方逐步走向国家层面，重大创新药特别是重大疾病的治疗用药有望通过谈判进入新版医保目录。

也是在那一年，伴随着药企对医保目录调整呼声高涨，医保目录在停滞了7年后再次调整，原国家卫生计生委组织了第一批国家医保药品谈判，身为当时中国新药市场主角的跨国药企，率先成为了这场医保谈判的主力军。

2016年前后，来自临床审评审批政策的东风，在催生国产创新药的同时，也让进口新药获批数量剧增，且在进入中国市场后随即迎来迅速放量。2017年上半年，从获批到上市只需1个月的泰瑞沙，在中国创造了2300万美元的销售额，成为极具代表性的案例。

同时让这些跨国药企更为欣喜的是，自家产品获批不久便被部分地区纳入医保范围，提前尝到了“以价换量”的滋味。

阿斯利康CEO苏博科在2017年第四季度的财报电话会议上曾感慨：“这是你5年前不可能想到的，事情正在改变”。

国家医保目录对创新药的支持，让不少跨国药企积极性倍增。2016年，共有替诺福韦酯、埃克替尼、吉非替尼3款药品谈成进入国家医保目录，其中，进口新药占到2款，国产新药1款。而价格降幅最大的替诺福韦酯在中国样本医院的销售额突破1亿元，同比增长了超3倍。

来自跨国药企的成功试水，一定程度上也让国产创新药看到了商业化前景，为后来进场铺路，共筑中国创新药生态。

2019年，尽管医保谈判成功率不高，但从准入数量和覆盖的药品种类来说，却创了历史新高。那一年，很多谈判的药品都是2018年刚上市，其中国产创新药开始大量冒头，12个国产重大创新药就谈成了8个；进口药品则基本都给出了全球最低价，足见对中国市场的重视程度。

随后数年里，进入谈判目录以新上市的产品为主，更是彰显了医保对创新的托举——这些创新品种往往在进入医保目录前销售规模较小，但进入医保目录后便迎来快速放量。可以说，进入医保目录与否，已成为创新药能否真正铺开中国市场的主要因素。

而这背后，离不开“灵魂砍价”上演后，国家医保局在探索平衡创新和价值机制上的努力。自2018年成立后，国家医保局一方面腾笼换鸟，通过“常态化”推行国家药品集采，将每年节约的近1600亿元药费，腾挪60%给到国家医保谈判的创新药；另一方面则是在这场“吐故纳新”调整中，逐渐完善和优化机制，包括制定竞价准入规则，并对儿童及罕见病药物申报放宽，以及更新谈判药品续约规则等等。

只是时至今日，随着更多高价值创新产品上市，以及医保控费和目录容量有限的情况下，原本托举创新的基本医保有些“力不从心”了。

好比近些年热议的CAR-T，就因价格与国家医保谈判中“五十万不谈，三十万不进”的隐形门槛相去甚远，已四年无缘谈判桌。而它也仅是当下甚至未来高价创新药的冰山一角。

对于中国创新药未来的商业化，金春林坦言：“2024年出台的‘全链条支持创新药发展’政策正是从价格、医保、商保、医院考核等环节同步发力。医保部门作为最大的支付方，要在保基本的同时，通过制度创新吸引更多资金进入，例如牵头制定丙类目录等。”

如今，《支持创新药高质量发展的若干措施》的出台已经给行业吃下了一颗定心丸。当丙类目录以商保创新药目录的新面貌出现，它已有望让原先的创新药支付生态从“单一”向“基本医保+个人+商保”三支柱转型，打造创新支付的中国方案。同时也将破解百万级别疗法如CAR-T等的支付困局，为创新疗法在国内普及带来新契机，并最终缩短创新药研发成本回收周期，激活投融资市场。

未来，当创新药商业化的支付堵点逐步破冰可期，摆在各家创新药企的下一个命题，将是如何重构市场准入逻辑，让创新药在中国市场真正兑现其价值，实现高质量发展。

本文源自：医药魔方