西地那非、他达拉非、伐地那非、阿伐那非，注意6个使用风险

　　▍来源：药店经理人 作者：常怡勇

　　阳痿是一种中医病名，在现代医学上叫做男性勃起功能障碍（ED），是一种常见的性功能障碍，是指男性不能持续获得并维持足够的阴茎勃起以完成满意的性生活。

　　资料显示，全球约1.5亿男性受ED困扰。我国北京、重庆及广州3个地区成年男性ED总患病率为26.1%，山东和北京分别为15.88%和39.1%。全国30个省和自治区40岁以上男性的调查显示，40岁以上男性ED患病率为40.6%。不难看出，这是一个患病率非常高的男性疾病，其治疗必须引起全社会的关注。

　　研究发现，ED的发生与性伴男女双方的性心理因素有很大关系，即心理性阳痿；另外，还和男性患者本身患有其他慢性疾病有关。因此，患者在应用阳痿专用药特治疗之前，应注意先要密切和性伴侣感情( 尤其是激情) ，适当调动自身及其伴侣对性生活的兴趣，并逐步学习更多性生活的技巧。

　　其次是注意患者本身原有慢性病的治疗，如心血管疾病、糖尿病、高脂血症、抑郁症等，另外还要关注治疗这些基础疾病的部分降压药、降脂药、抗抑郁药本身也可能具有引起ED的副作用，必要时需更换药物。

　　具体到阳痿治疗药物，中国指南[1]指出口服5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5i，那非类药物）已成为ED治疗的首选方式，并且因其使用方便、安全、有效，也易被多数患者接受。新的那非类药物口崩片的上市，在保持其传统药片的活性成分和生物等效性的基础上，同时具有崩解快和起效快的特点，为患者提供了一种新的选择。

　　本文主要介绍那非类药物的规范应用，以供店员、药师服务患者进参考。

　　1.药物及作用机制

　　我国目前已经批准了4种那非类药物治疗ED，分别是西地那非、他达拉非、伐地那非、阿伐那非。这类药物的主要作用机制是产生5型磷酸二酯酶，催化阴茎海绵体组织中第二信使环磷酸鸟苷(cGMP)的水解，使其浓度降低，抑制阴茎海绵体平滑肌松弛。

　　各种那非类药物的药理作用机制相似，但必须注意，应用时需要性刺激来促进勃起。起效的标准包括能产生勃起、足够的硬度和令人满意的性交。

　　2.用药方法

　　一项meta分析表明，优先考虑疗效的ED患者可服用西地那非50mg，而那些考虑耐受性的患者最初应该服用他达拉非10mg[2]。

　　（1）按需使用

　　按需使用指的是每次性交前一次性服用。那非类药物按需使用是常用的治疗方式。

　　西地那非按需使用的推荐剂量分别是50mg或者100mg，给药后30～60min有效(需要性交前30～60min服药，以下同)，有效率分别为77%和84%，治疗过程中可根据疗效与不良反应调整剂量。

　　他达拉非按需使用的推荐剂量为10mg和20mg，给药后30min起生效，约2h后疗效达到高峰，有效率分别为67%和81%。

　　伐地那非按需使用的推荐剂量为10 mg和20mg，给药后30min起生效，多达三分之一的患者在摄入后15min内达到满意的勃起，有效率分别为76%和80%。

　　阿伐那非按需使用的推荐剂量为100mg和200mg，给药后约15min起效，有效率分别为74%和77%。以上4种那非类药物按需治疗均可显著改善ED患者的勃起功能[3]。

　　（2）规律使用

　　规律使用是指不论是否性交，每天或隔日都按规定规律服药。规律服用的时间间隔主要是根据患者年龄、剂量和性生活频率等调整。

　　他达拉非具有半衰期长(17.5h)及有效浓度可维持36h的特点，小剂量每天服用已广泛应用于临床。已有临床数据表明2.5mg与5mg他达拉非每天服用治疗均可改善不同程度ED患者的勃起功能，且具有良好的耐受性[4]。

　　近年来有多数研究支持他达拉非5mg每天服用可缓解良性前列腺增生(BPH)引起的下尿路症状(LUTS，包括尿频、尿急、夜尿增多、尿流细弱、排尿费力及排尿后滴沥、残余尿感)，因此小剂量每天服用治疗方案对ED合并LUTS患者可能具有一定优势[5]。

　　研究发现[6]不同剂量的西地那非或伐地那非每天服用或规律服用1年后，夜间阴茎勃起硬度监测(NPTR)及国际勃起功能指数(IIEF)评分均有显著改善，且停药4周后仍有效果。小样本的临床研究显示，每天连续服用西地那非50mg 4周，可改善海绵体动脉血流及血管内皮功能，且停药后血管内皮功能仍有改善。

　　研究发现心血管风险升高的ED患者隔天1次服用20mg他达拉非4周后，血管内皮功能有显著改善，且停药2周后效果仍持续。另外发现1天2次服用伐地那非10mg连续6个月后，可改善糖尿病性ED患者的勃起功能及血管内皮功能。

　　西地那非与伐地那非2种药物半衰期较短，连续或规律治疗是否较按需治疗更有优势，仍需更多的循证医学证据。

　　动物实验表明，长期规律使用那非类药物可明显改善或阻止由于年龄、糖尿病或手术所造成的海绵体结构改变，但目前仍缺乏人体研究数据。一些研究表明，长期规律应用那非类药物可能改善患者的血管内皮功能并保护心血管系统。

　　3.那非类药物的安全性

　　(1) 禁忌证

　　临床试验和上市后的资料证实，接受那非类药物治疗的患者没有增加心肌梗死的发生率；对稳定性心绞痛患者，在运动试验中不影响总的运动时间和缺血时间；根据目前已有证据，西地那非也不影响心肌收缩、心肌耗氧量、心输出量[7-8]。

　　所有那非类药物的禁忌证包括：

　　①在过去6个月内患有心肌梗死、中风或危及生命的心律失常的患者；

　　②低血压(血压＜90 /50 mmHg)或高血压(血压＞170 /100 mmHg)的患者；

　　③不稳定性心绞痛、充血性心力衰竭的患者。伐地那非可引起轻度QT间期延长，禁忌与Ⅰα类(奎尼丁、普鲁卡因胺)或Ⅲ类(胺碘酮)抗心律失常药合用。对有QT间期延长病史患者慎用。

　　( 2)与抗高血压药物作用

　　那非类药物与硝酸盐类合用是绝对禁忌，这是因为有机硝酸盐(如硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨酯等)与那非类药物合用可导致cGMP蓄积，引起顽固性低血压；那非类药物与其他抗高血压药物合用可产生轻微的协同作用，一般而言，即使服用几种抗高血压药物，也不会增加不良反应。

　　(3)与α受体阻滞剂作用

　　所有那非类药物与α受体阻滞剂有一定相互作用，在某些情况下可能导致体位性低血压。服用α受体阻滞剂(特别是多沙唑嗪)的患者应谨慎使用50mg或100mg西地那非。使用α阻滞剂治疗后服用西地那非，4h内更有可能发生低血压。

　　（4）视觉障碍

　　除他达拉非外，西地那非、伐地那非可致视觉异常，主要表现为眩光、蓝视。前述不良反应通常是轻微、短暂的。发生任何视觉障碍时，首先建议患者停药，并去眼科就诊。

　　(5)肌痛、背痛

　　服用他达拉非后，少数患者可能出现肌痛、背痛，其病理生理机制不明。

　　(6)生殖安全

　　多项随机对照研究证实，那非类药物对健康男性的精液量、精液黏稠度、精子浓度、精子活动力及精子正常形态百分率无明显影响。尽管如此，对于正在备育的ED患者，若需要长期使用那非类药物仍需谨慎。

　　有关那非类药物的更多的安全性信息，可详见各药物说明书。

　　参考资料：

　　[1] 中华医学会男科学分会勃起功能障碍诊断与治疗指南编写组.勃起功能障碍诊断与治疗指南[J].中华男科学杂志，2022，28（8）：722-755.

　　[2] Chen L，Staubli SE，Schneider MP，et al．Phosphodiesterase 5 inhibitors for the treatment of erectile dysfunction: A trade-off network meta-analysis．Eur Urol，2015，68( 4) : 674-680．

　　[3] Tsertsvadze A，Fink HA，Yazdi F，et al．Oral phosphodiesterase-5 inhibitors and hormonal treatments for erectile dysfunction: A systematic review and meta-analysis．Ann Intern Med，2009，151( 9) : 650-661．

　　[4] Porst H，Gacci M，Buttner H，et al．Tadalafil once daily in men with erectile dysfunction: An integrated analysis of data obtained from 1913 patients from six randomized，double-blind，placebo-controlled，clinical studies．Eur Urol，2014，65 ( 2) :455-464．

　　[5] Gacci M，Andersson KE，Chapple C，et al．Latest evidence on the use of phosphodiesterase type 5 inhibitors for the treatment of lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia．Eur Urol，2016，70( 1) : 124-133．

　　[6] Mathers MJ，Klotz T，Brandt AS，et al．Long-term treatment of erectile dysfunction with a phosphodiesterase-5 inhibitor and dose optimization based on nocturnal penile tumescence．BJU Int，2008，101( 9) : 1129-1134．

　　[7] Mirone V，Costa P，Damber JE，et al．An evaluation of an alternative dosing regimen with tadalafil，3 times/week，for men with erectile dysfunction: SUＲE study in 14 European countries．Eur Urol，2005，47( 6) : 846-854．

　　[8] Kloner ＲA．Novel phosphodiesterase type 5 inhibitors: Assessing hemodynamic effects and safety parameters．Clin Cardiol，2004，27( 4 Suppl 1) : 120-125．

　　（应在专业人士指导下用药，本文仅供参考）