医保飞检常见违规问题盘点

医改界

随着全国范围内开展的2025年定点医药机构自查自纠工作的结束，4月，按照国家医保局部署，现阶段已进入医保部门抽查复查的飞行检查阶段。在既往医保飞检过程中有哪些常见违规问题，具体盘点如下：

违规问题分类

0 1

医保管理问题：

制度规范、账目资料保管、数据传输、监管信息报告、信息公开、不合理提供医保外服务、拒绝检查、违反卫生管理政策、进销存不符、其他

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一般违规问题：

分解住院、挂床住院、违反诊疗规范过度诊疗、重复收费、超标准收费、分解收费、串换项目、为倒卖药品提供便利、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算、违反DRG或DIP支付政策、其他；

0 3

严重违规问题：

诱导协助冒名就医、诱导协助虚假就医、提供虚假材料、虚开费用单据、伪造变造资料、虚构服务、以骗保为目的实施“一般违规问题”项目行为、其他。

违规案例举例

涉及的违规问题主要包括医保管理问题、一般违规问题和严重骗保问题，以下违规问题须结合所在省医保政策判定是否违规，仅供参考使用：

医保管理问题

• 进销存不符：2022年1月1日 - 2023年12 月31 日期间，医用超声耦合剂医保结算量大于实际使用量。

• 部分药品未在省级医药采购平台采购；未优先使用中选药品，部分非中选药品采购量远高于中选药品采购量；会计凭证未装订成册，涉及医药产品采购的会计凭证附件发票及随货同行单缺失较多。

• 数字化摄影（DR）收费次数与实际曝光数据不一致。DR 科室无登记簿台账，无 DR 电子报告存档。DR 设备实际曝光 4345 次，实际收取并医保支付 6307 次，相差 1962 次。

一般违规问题

超标准收费

• 医院行“椎管内麻醉” + “基础麻醉”（镇静作用），但实际收取 “椎管内麻醉” 加 “全身麻醉” 费用。

• 头皮肿物切除术、宫颈息肉切除术、任意皮瓣成形术等按肿物 / 息肉 / 部位数量超标准收取全价费用。备注：同一手术两个以上切口的手术，每增加一个切口按项目价格的 20% 计收。

• “小针刀治疗” 计价单位为 “每个部位”，医院实际按照 “进针点、穴位反应点、痛点” 进行收费。

• 医院行“骨密度测定” 检查时，应按 “次” 收取，实际按照部位收取多次费用。

• 医院在行“腹部大血管彩色多普勒超声” 时，应按 “次” 收取费用，实际按腹部不同血管收取多次费用。

• 医院行“光学相干断层成相（OCT）” 检查时，应按 “次” 收取，实际按部位收费两次。

• 医院行“浅表组织器官 B 超检查” 时，双眼及附属器应按一个部位收费，实际按照左右眼分别收费。

• 医院同时行“纤维胃十二指肠镜检查”、“纤维结肠镜检查” 时，超标准收取 “全身麻醉” 300 元 / 次 * 2 次费用。备注：无痛胃镜、结肠镜同时进行，麻醉费按 450 元收取。

• 医院行“手术标本检查与诊断” 时，未按蜡块加收标准收取费用，而收取多次 “手术标本检查与诊断” 费用。备注：“手术标本检查与诊断” 计价单位为 “例”。项目内涵：“以两个蜡块为基价，塑料包埋加收 10 元，每增加一个蜡块加收 30 元。”

• 医院未设置集中配液中心，收取“抗肿瘤化学药物配置”、“抗肿瘤化学药物配置（大剂量药物加收）” 费用。备注：“抗肿瘤化疗药物 / 肠外营养液集中配置” 项目内涵：指在集中配液中心进行。

• 医院在收取院内会诊费用时，主治医师按照副主任医师标准收取费用（民营）。

• 医院将盐酸莫西沙星注射液、氯化钠注射液、注射用克林霉素磷酸酯等，超过同级别公立医疗机构的价格销售（民营）。备注：协议规定：“非公立医疗机构... 应按照不超过同级别公立医疗机构的价格销售药品”。

串换收费

• 医院将雷火灸灸疗装置费用串换成“雷火灸” 治疗费用进行收费。

• 医院在行非超声类检查的情况下，串换收取超声检查下的“图象记录附加收费” 项目。

• 医院将“磁共振平扫” 串换为 “脑功能成像” 收费；将 “磁共振平扫” 串换为 “磁共振平扫 + 脑功能成像” 收费。

• 医院在无冷疗相关设备的情况下，将“吞咽功能障碍训练” 和 “面神经功能训练” 的一个必要步骤 “冷刺激” 串换成 “冷疗” 进行单独计费。

• 医院 HIS 端部分项目名称与上传医保端名称不一致，如 HIS 端项目名称为 "人工股骨头（半髋）及配件"，上传医保局端名称为 “静脉输液”，乙类项目串换成甲类项目全额纳入医保支付。

• 手术记录中未体现行经纤支镜肺泡灌洗诊疗术记录，实际将“经纤支镜治疗” 时的反复吸痰操作串换为 “经纤支镜肺泡灌洗诊疗术” 多次收取费用。

重复收费

• 医院收取“全身麻醉” 费用时，同时重复收取 “气管插管术” 费用。

• 医院收取“心肺复苏” 费用时，同时重复收取 “气管插管术” 费用。备注：心肺复苏项目内涵：指手术室内外所有行心肺复苏的治疗，使患者恢复自主循环和呼吸。心外按压，开放气道，气管插管。

• 医院收取“骨折夹板外固定术” 费用时，同时重复收取 “骨折手法整复术”。备注：“骨折夹板外固定术 “项目内涵含整复固定。

• 医院行手术时使用一次性切削刀头耗材并收费，同时重复收取电切电凝仪加收费用。备注：当地政策规定：“一次性切削刀头，不得与手术总说明中仪器加收费用同时收取”。

• 医院在收取“经皮冠状动脉内支架置入术 (STENT)” 费用时，同时重复收取 “经皮动脉内球囊扩张术”、“经皮冠状动脉腔内成形术”。备注：“冠脉内支架置入术项目内涵：含主要操作步骤之前的球囊预扩张或之后的球囊扩张。”

• 医院在收取“留置导尿” 第一日 30 元的同时，同时重复收取 “导尿” 30 元。备注：当地目录规定：“一次性导尿按次计价，留置导尿按日计价，第一次置管收取 30 元，以后每日 2 元。”

• 医院收取“心脏彩色多普勒超声” 费用时，同时重复收取 “普通心脏 M 型超声检查”、“普通二维超声心动图” 费用。

• 医院 ICU 室收取 “连续性血液净化” 费用时，同时重复收取成品类或配置类 “血液滤过置换基础液” 费用。备注：当地规定：“血液滤过、血液透析滤过、连续性血液净化含置换液”。

• 医院收取“白内障超声乳化摘除术 + 人工晶体植入术” 费用时，同时重复收取上述手术步骤 “前房穿刺术”、“球结膜瓣复盖术” 费用。

• 医院收取“连续性血液净化”、“血液透析” 费用时，同时重复收取手术治疗类诊疗项目 “血液加温治疗” 费用。

• 医院行“全身麻醉” 时，同时收取 “全身麻醉” 和 “呼吸机辅助呼吸” 费用。备注：根据《全国医疗服务价格项目规范》：“全身麻醉项目内涵：开放静脉通路，麻醉机给氧及呼吸支持”。

• 医院行“肺癌根治术” 违规收取其项目内涵包含的 “颈淋巴结清扫术” 费用。备注：“肺癌根治术项目内涵：含淋巴结清扫。”

• 医院在开展电针治疗时，重复收取普通针刺费用。备注：根据《全国医疗服务价格项目规范》规定，收取“普通电针治疗” 费后不再收取 “普通针刺”、“特殊穴位针刺”、“特殊手法针刺” 费。

• 医院在进行超声检查并收取“超声计算机图文报告” 费用时，同时重复收取属于超声检查项目（编码：2208 类）类别下的其他图象记录费用。备注：如黑白热敏打印照片、彩色打印照片、黑白一次成象（波拉）照片、彩色一次成象（波拉）照片、超声多幅照相、彩色胶片照相等

• 医院收取“脊柱椎间融合器植入植骨融合术” 费用时，同时重复收取 “脊髓和神经根粘连松解术”、“椎管扩大减压术” 费用。备注：当地目录规定：“脊柱椎间融合器植入植骨融合术含脊髓神经根松解、椎板切除减压、脊髓探查、骨折切开复位”。

将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算

• 参注射液等有限定诊断的药品超诊断支付；注射限制支付药品超范围支付。如瓜蒌皮注射液、丹用重组人脑利钠肽、依达拉奉右莰醇注射用浓溶液、银杏叶提取物注射液等有限制支付天数的药品超天数支付。备注：如“注射用重组人脑利钠肽限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗，单次住院支付不超过 3 天。”

• 医院非精神科收取“脑电生物反馈治疗”、“脑电治疗（A620）” 费用。备注：当地目录规定：“脑电生物反馈治疗、脑电治疗（A620）属精神科治疗子项目。”

违反诊疗规范过度诊疗

• 医院未按临床规范和医嘱，将检测检验类项目组套开展，开展“尿液分析” 检查时，组套收取 “尿沉渣定量” 项目。备注：肿瘤、泌尿、糖尿病、肾病等视为合理。

• 医院开展“梅毒螺旋体特异抗体测定” 时，组套收取 “快速血浆反应素试验（RPR）” 费用（梅毒患者视为合理）。快速血浆反应素试验（RPR）：用于检测梅毒感染后产生的抗心磷脂抗体。

• 医院将检测检验类项目组套开展，非恶性肿瘤患者进行“免疫组织化学染色诊断” 检查。备注：接受医院反馈，恶性肿瘤诊断未录入，提供依据视为合理。

• 医院同一天进行血生化检查和血气分析检查时，均进行“钾测定”、“钠测定”、“氯测定”，并收取 “钾测定2 次、钠测定2 次、氯测定 * 2 次” 费用。备注：广泛存在，违规数据量大。

• 医院对进行无痛人流的轻症、心电图提示正常患者，普遍进行“心脏彩色多普勒超声”、“四肢血管彩色多普勒超声” 检查。

严重骗保问题

虚构服务

彩色多普勒超声收费次数与实际操作数据不符。医院收取各部位彩色多普勒超声费用共 3255 人次，医院提供的彩超工作站所有部位彩超总记录数仅为 634 人次。

报告单为同一超声号，图像、超声所见及超声提示雷同。例如：同一超声号 12 心脏彩色多普勒超声医学影像报告雷同。多名住院患者心脏彩色多普勒超声医学影像 000680，共计 57 人次，分别为不同的患者，图像完全相同，超声所见及超声提示雷同。

信息来源：医有数