太原市构建区域“医康养护”一体化医养结合服务新模式，打造老年健康全周期管理体系

“一个社会幸福不幸福，很重要的是看老年人幸福不幸福”。截止2024年底，我国60岁及以上老年人口已达3.1亿，占总人口比重达到22%，人口老龄化程度已进入加速阶段。太原市作为山西省省会，到2024年底，全市60岁以上98.8万人、占户籍总人口的24.1%，已进入中度老龄化社会。深化改革，健全医疗、养老健康服务体系建设，积极应对人口老龄化，满足老年人多层次多样化的健康服务需求，已成为推进中国式现代化的重大课题。

面对老龄化挑战，太原市第二人民医院立足太原市老年医院的功能定位，发挥优势，精准定位，上联三甲医院，下接基层医疗机构、养老机构，破壁垒，促融合，建设太原市区域医养结合诊疗中心，努力构建“医、养、康、护”四位一体的新型医养结合服务体系，探索区域医养结合改革创新发展的新路径并初步取得丰硕成果。

一、 问需于民，切实推进太原市区域医养结合诊疗工作

家住桃园路的张大爷患高血压、糖尿病、肺气肿等多种慢性病，需要长期口服药、吸氧，骶尾部有一处褥疮，需要每日换药，家人为他在太原市第二人民医院老年病科办理了住院，接受多学科治疗，一站式解除多项困扰。随着人口老龄化，类似这样患有多种慢病、需要综合医疗照护和日常生活照料的多病共存，失能、半失能的老年群体比例很高。太原市第二人民医院依托老年医学学科20余年的深厚积淀，顺应老年群体健康需求，发挥太原市医养结合、安宁疗护试点单位优势，差异化发展，制定了提升区域内医养结合服务能力的总体目标。

二、精准定位，全面发力

1、资源融合：“上联”“横对”“下接”，搭建区域医养结合相关健康联盟体系

在市卫健委的大力支持下，太原市第二人民医院“上联”上海交通大学医学院附属瑞金医院、附属第九人民医院，首都医科大学附属北京天坛医院，山西医科大学第一医院，“横对”太原市医养结合、安宁疗护试点单位，“下接”各基层医疗机构、社区卫生服务中心/站、养老机构，通过体系内疾病筛查、慢病管理、上门医护、健康宣教、双向转诊等，构建1个全链条医养结合服务体系，“医院——社区卫生服务中心——社区卫生服务站——居家”及“医院——养老院”2张网，最终建设1个优质高效医康养护区域中心的“121太原医养结合服务新模式”。

作为理事长单位，市二院牵头组建太原市安宁疗护专科联盟体系，涵盖了综合医院、专科医院、公立医院、民营医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、卫生院（室）、养老机构等共105家单位，以专科协作为纽带，推进资源共享、服务衔接，形成医养结合上下联动机制。

2、信息化建设：推进智慧医疗建设，让信息多跑路、群众少跑腿

通过智慧医院建设为牵引，以集成平台为“中枢”、临床数据中心为“血液”，将传统医院信息系统的“血管”延伸至医养结合服务场景。院内建设层面：基于集成平台整合了电子病历（EMR），临床360视图等核心系统，满足病人就医流程信息在全院范围内安全共享，达到电子病历系统功能应用四级标准和互联互通四级乙等标准。院外建设层面：基于信息化系统平台体系覆盖了从老人健康管理、服务提供（线上+线下+机构）、服务调度、资源整合、人才培养、机构运营到政府监管的医养结合全业务链条。

3、专科建设：增强口腔、中医、整形外科等亚专科建设，综合能力提级

对照“国家老年医学重点专科建设标准”，独立完成90%以上病种的规范化诊疗，市二院服务能力处于市级领先水平；围绕老年病科设立26个亚专科，开展多学科协作诊疗（MDT），2024年全年MDT例数近200例，真正实现老年疾患多学科共治共管，提升患者满意度。

设施设备方面：对环境进行适老化改造，购进眼震电图检查系统、口腔种植手术导航系统等总先进的诊疗设备设施，开展新技术、新项目，实现包括肌骨超声、口腔种植导航等技术攻关突破。

人才培养方面：按照“送出去培养、引进来帮带、搭平台发展、提能力兴医”人才强卫路径，引进21名省内外知名专家，选派119名骨干进修，针对老年医学专业化、体系化的中青年人才队伍梯队基本建立；聚焦老年呼吸、认知等常见病及安宁疗护、慢性难愈性创面诊疗进展，搭建老年呼吸与危重症研究科技创新平台、区域创面修复诊疗中心、安宁疗护中心等科研技术平台，项目成果切实为医养结合服务持续提供智力支持。

试点探索方面：积极探索安宁疗护试点先行，针对疾病终末期、重症患者的诊疗，通过缓解疼痛等不适症状，提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀，旨在提升患者生命质量，助其舒适、安详、有尊严地离世。参与《安宁疗护机构服务规范》《居家安宁疗护服务规范》两个地方标准出台；2023年编撰的《太原市医疗机构安宁疗护实践操作手册》、《太原市居家安宁疗护实践操作手册》，由太原市卫健委印发，向全市推广；2024年获批山西省首个安宁疗护指导中心；2025年牵头成立太原市安宁疗护专科联盟，率先探索安宁疗护家庭病房，带领成员单位提升技术水平和服务能力，促进我市安宁疗护服务能力的整体提升。

三、聚焦民生，改革成果惠及群众

医院通过推进预算管理、成本控制、药耗集采等调整医疗费用结构，落实检验检查结果互认、0元惠民号、一号管三天等民生实事工程，创新推动老年医学、安宁疗护相关医保支付方式改革，真正减轻区域内患者看病就医负担。

对接国内一流医疗资源，强化内核服务建设，让患者在“家门口”享受到与国家级优质医疗服务同质化就医体验；4万余人的基层帮扶，实现对社区居民健康管理，有效衔接医疗与养老服务，一站式打通医疗、养老服务难以同时满足的痛点。

率先在太原市开展“互联网+护理服务”延伸服务，目前可开展51个服务项目，已服务700余人次。

进行线上、线下的基层培训及健康科普宣传，线上视频已录制160余个项目，免费向社会投放，其中患者教育视频阅读量/受益人次已达20000+人次，切实提升老年群众健康生活理念。

未来，太原市第二人民医院将持续深化区域医养结合诊疗中心建设工作，优化资源配置，提高效率，培育健康医养产业新业态，以“健康老龄化”和“积极老龄化”为目标，从“被动治病”向“主动健康管理”和“全生命周期照护”的理念转变，推进区域内老年人获得有尊严、高质量的医疗和养老服务，实现“就地安老”美好愿望，提升其晚年生活幸福感和安全感，促进社会稳定和谐。

来源：太原市卫生健康委员会