天津
某医院《医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案》实施细则
导语：为深入贯彻落实国家卫生健康委、国家中医药局、国家疾控局联合印发的《关于印发医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案的通知》（国卫办医政函〔2025〕228号）要求，进一步加强我院医疗质量与医疗安全管理，保障医疗安全，维护人民群众健康权益，杏林职苑特编制《某医院〈医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案〉实施细则》（范本），包括工作目标、组织领导、整治范围、整治内容及责任分工、工作安排、工作要求等内容，并附监测指标目标值、领导小组成员名单、重点整治内容自查表，可供二级以上医疗机构参考。
目录
一、工作目标
二、组织领导
三、整治范围
四、整治内容及责任分工
（一）医疗质量管理组织体系
（二）医疗质量安全管理制度
（三）医疗质量安全工作机制
（四）医疗安全风险防范和应急处置机制
（五）科室质量安全管理制度
（六）医疗文书书写、管理
（七）医院感染管理
（八）患者隐私保护
（九）电子病历系统管理
（十）医德医风建设
五、工作安排
（一）启动阶段（2025年6月）
（二）自查自纠阶段（2025年7月—9月）
（三）集中整治阶段（2025年10月—2026年3月）
（四）总结评估阶段（2026年4月—5月）
六、工作要求
（一）加强组织领导
（二）强化责任落实
（三）加强监督检查
（四）注重宣传引导
（五）建立长效机制
附件1：专项整治行动监测指标及目标值
附件2：专项整治行动领导小组成员名单
附件3：医疗质量安全重点整治内容自查表
为深入贯彻落实国家卫生健康委、国家中医药局、国家疾控局联合印发的《关于印发医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案的通知》（国卫办医政函〔2025〕228号）要求，进一步加强我院医疗质量与医疗安全管理，保障医疗安全，维护人民群众健康权益，结合我院实际情况，特制定本实施细则。
一、工作目标
通过开展为期1年（2025年6月2026年5月）的医疗质量安全专项整治行动，全面排查和消除医疗质量安全隐患，完善医疗质量管理体系，强化医务人员质量安全意识，提升医疗质量管理水平，切实保障患者安全，改善人民群众就医体验，推动医院高质量发展。
专项整治行动监测指标及目标值：详见附件1。
二、组织领导
1.成立专项行动领导小组
组长：院长（医院医疗质量安全第一责任人）
副组长：分管医疗、护理、院感的副院长
成员：医务部、护理部、院感科、质控科、信息科、门诊办、纪检监察室、人力资源部、宣传科等职能部门负责人及各临床科室、医技科室负责人。
职责：统筹部署、督查整改、考核问责。
2.设立专项行动办公室（挂靠医务部）
负责日常协调、数据收集、进度跟踪及信息报送。
3.业务科室
各临床科室、医技科室主任是本科室医疗质量安全第一责任人，科室质量安全工作小组负责科室医疗质量安全管理各项工作，科室质控专员，作为小组成员，负责科室小组日常工作。
三、整治范围
全院各临床科室、医技科室及其他涉及医疗质量管理的组织和部门。
四、整治内容及责任分工
（一）医疗质量管理组织体系
1.重点整治内容
医院主要负责人未落实医疗质量管理第一责任人职责，未成立由其担任主任的医疗质量管理委员会。
未指定或成立专门部门具体负责日常医疗质量管理。
各业务科室质量管理制度不健全，未指定专人负责科室日常医疗质量管理。
2.自查与整改要点
明确医院主要负责人医疗质量管理第一责任人职责，建立健全医疗质量管理委员会，由主要负责人担任主任，定期召开会议，研究部署医疗质量安全工作。
指定或成立专门的医疗质量管理办公室，配备专职人员，负责日常医疗质量管理工作的组织、协调、监督和考核。
各业务科室成立以科室负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人（质控专员）负责本科室日常医疗质量管理。
3.责任部门
医务部、质管科、各临床科室、医技科室。
（二）医疗质量安全管理制度
1.重点整治内容
未严格按照法律法规及有关规定要求，建立健全本机构质量安全管理制度，细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度。
未落实《手术质量安全提升行动方案》等有关要求，建立健全手术分级管理目录制定、医务人员授权、患者术后管理、医疗机构内部督查等有关制度。
2.自查与整改要点
组织对现有医疗质量安全管理制度进行全面梳理，对照法律法规和相关规定要求，查漏补缺，进一步完善制度体系，细化落实18项医疗质量安全核心制度的具体措施和流程，制定并实施核心制度“35项监测指标”监测方案。
落实《手术质量安全提升行动方案》，制定并定期调整医院手术分级管理目录，实施各级手术医师授权并动态调整，规范患者术后管理流程，建立健全医疗机构内部手术质量督查机制，定期开展手术质量评估和反馈。
3.责任部门
医务部、各临床科室/医技科室。
（三）医疗质量安全工作机制
1.重点整治内容
未形成医疗质量安全工作管理闭环，未建立并落实定期督导、考核、通报、反馈机制。
主要负责人未按照要求定期召开会议研究部署医疗质量安全工作。
未落实“以质为先”的绩效管理理念，未建立以医疗质量安全为导向的绩效分配机制，未将医疗质量指标情况作为科室综合目标考核和绩效分配依据。
2.自查与整改要点
建立医疗质量安全工作管理闭环，完善定期督导、考核、通报、反馈机制，明确各环节的责任人和工作流程，确保医疗质量安全工作有部署、有落实、有检查、有反馈。
医院主要负责人定期召开医疗质量安全工作会议，研究解决医疗质量安全工作中的重大问题，部署阶段性工作任务，确保医疗质量安全工作常抓不懈。
落实“以质为先”的绩效管理理念，建立以医疗质量安全为导向的绩效分配机制，将医疗质量指标纳入科室综合目标考核体系，与绩效分配挂钩，充分调动医务人员参与医疗质量管理的积极性。
3.责任部门
院领导、质管科、人力资源部、财务科。
本专栏《医疗质量安全核心制度监测指标监测方案及专项整治行动方案指引》包括医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）相关文案、医疗质量安全专项整治行动方案相关文案。欢迎将本专栏加入书架收藏。
