OSAHS合并巨大声带息肉的病态肥胖患者，如何实施清醒气管插管？

声带息肉是引起声嘶的良性增生性病变，在男性吸烟者中更为常见。尽管多数息肉体积较小且易于治疗，但巨大息肉可能导致严重气道梗阻，甚至危及生命。这类巨大息肉或其他气道阻塞性病变可能模仿阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）或哮喘的临床表现，直至通过喉镜检查明确诊断前可能导致误诊。这一诊断挑战加上机械性梗阻风险，使得此类病例的气道管理尤为困难。

清醒气管插管是推荐用于高气道梗阻风险患者的策略，因其能在患者保持意识和自主呼吸时实现有效的气道管理。该方法对重度OSAHS患者尤其有益，可避免诱导后发生上气道塌陷。此外，清醒气管插管期间使用高流量鼻导管吸氧（HFNO）可通过提供持续湿化氧气和气道正压降低去饱和风险，从而减少呼吸功、提高舒适性并增加插管成功率。

2025年6月，J Int Med Res刊发来自浙江大学医学院附属邵逸夫医院麻醉科的病例，描述了一例在HFNO支持下，对合并巨大声带息肉和重度OSAHS的病态肥胖患者成功实施清醒气管插管的病例。

病例

患者，男性，20余岁，重度吸烟者，体重157.4kg，身高176cm，体重指数50.8kg/m²，因声嘶、打鼾、目击性呼吸暂停及日间嗜睡于2024年11月入院。

多导睡眠图证实为重度OSAHS，呼吸暂停低通气指数（AHI）50.31，平均血氧饱和度89.03%，最低血氧饱和度50.18%。

气道评估显示改良Mallamp清醒气管插管分级Ⅱ级，张口度4cm，甲颏距离6.5cm，颈部活动度正常。

纤维鼻咽喉镜检查发现左侧声带巨大息肉（图1），磁共振成像（MRI）显示息肉大小约16mm×18mm（图2）。

图1 (a)吸气时息肉几乎覆盖声门区；(b)呼气时息肉离开声门，可见小间隙。

图2 颈部MRI显示左侧声带巨大声带息肉，大小16mm×18mm，导致显著声门气道狭窄。

鉴于患者病情复杂，多学科团队制定了全面的治疗计划和围手术期急救方案。气道管理策略采用视频喉镜引导下的清醒气管插管，辅以HFNO和有效的气道表面麻醉。如发生插管失败或气道梗阻，可立即进行环甲膜切开或紧急气管切开。

术前，患者静脉注射30mg酮咯酸和0.5mg盐酸戊乙奎醚。进入手术室后，连接标准监护仪。患者取“嗅物位”（图3），清醒状态下呼吸空气时SpO₂维持93%。以30L/min流量给予HFNO，持续输注瑞芬太尼（0.02μg/kg/min）和丙泊酚（5μg/kg/min）镇静约30分钟，SpO₂维持100%。

图3 病态肥胖患者取“嗅物位”

首先指导患者大张口，使用压舌板通过喷雾导管依次将4mL 2%利多卡因喷洒于口腔、口咽和喉部。在超声引导下采用旁矢状入路行双侧喉上神经内侧支阻滞，每侧注射2mL 1%利多卡因。

借助视频喉镜和自制简易喷雾管（图4），将5mL 2%利多卡因喷洒至舌根、会厌和声门，随后通过环甲膜注射4mL 2%利多卡因。随后，使用视频喉镜显露声门，可见巨大息肉覆盖85%声门区域。在呼气期30秒内成功插入6.5mm气管导管，SpO₂维持100%。确认导管位置正确后，静脉注射100mg丙泊酚和60mg罗库溴铵，并吸入1.5%七氟醚。持续静脉输注丙泊酚（18μg/kg/min）和瑞芬太尼（0.03μg/kg/min）维持麻醉。

图4 (a)自制简易喷雾管由注射器、导丝和导管组成；(b)导管一端连接含局麻药的注射器，另一端与导丝固定；(c)在视频喉镜引导下，喷雾管将局麻药精准喷洒至目标气道结构。

手术顺利完成无并发症（图5）。术后随访显示患者对操作无记忆，无咽喉部不适，次日出院。1个月电话随访显示声嘶症状缓解，但重度OSAHS相关症状持续存在。

图5 患者手术治疗情况。(a)手术开始时使用视频辅助自持喉镜的术中视图，黑色箭头示声门肿物，白色箭头示气管导管；(b)手术接近结束时的术中图像，显示声门肿物已大部分切除。

麻案精析的评述

该病例中患者同时具备病态肥胖（BMI 50.8 kg/m²）、重度 OSAHS（AHI 50.31）及巨大声带息肉（16 mm×18 mm），构成麻醉管理的罕见复杂场景。肥胖导致的胸壁顺应性下降与上气道脂肪沉积，与 OSAHS 的咽部肌肉张力减退形成叠加效应，而声带息肉占据 85% 声门面积则直接造成机械性梗阻。

这种病理组合使常规麻醉诱导面临三重风险：快速氧耗竭（肥胖患者功能残气量降低30%）、诱导后气道塌陷（OSAHS 患者咽部塌陷压升高）及息肉移位致急性窒息（动态呼吸时息肉可完全阻塞声门）。文献报道显示，单纯 OSAHS 患者困难气道发生率达 23%，而合并声带占位时首次插管失败率可升至 41%，该病例的成功管理凸显了多模态技术整合的关键价值。为确保清醒气管插管成功，“STOP”方法（包括镇静、局部麻醉、给氧和操作）至关重要，该方法在本病例中得到有效应用。

镇静并非清醒气管插管的必需步骤，但可作为促进操作的辅助手段。对未镇静志愿者的研究表明，清醒气管插管在无镇静情况下仍可被良好耐受，但临床实践中常使用镇静以减轻患者焦虑并提高耐受性。在合并OSAHS等气道并发症的病态肥胖患者中，清醒气管插管期间镇静可能带来快速氧去饱和和呼吸抑制等风险，因此镇静药物的选择对管理这些风险至关重要。

丙泊酚和瑞芬太尼均为清醒气管插管中成熟、有效且安全的镇静药物。选择瑞芬太尼尤其因其强效镇痛、镇咳作用及快速起效和恢复的特性，这对控制清醒气管插管期间的气道反射至关重要。鉴于患者的病态肥胖和重度OSAHS，在镇静过程中持续监测呼吸参数（包括血氧饱和度和气道通畅性）。研究者谨慎滴定两种药物剂量，最终使用低剂量瑞芬太尼联合丙泊酚，安全成功地促进了清醒气管插管操作。

有效的局部麻醉是清醒气管插管成功的关键。利多卡因是气道管理中最常用的局部麻醉药，推荐剂量按瘦体重计算不超过9mg/kg。为增强麻醉效果，研究者开发了一种简单高效的自制喷雾管以精准应用利多卡因，该装置可通过常用材料轻松制作。此外，超声引导下双侧喉上神经阻滞可缩短插管时间并改善插管条件。

HFNO是清醒气管插管的首选给氧方法。研究显示，在低流量吸氧（<30L/min）时，去饱和（SpO₂≤90%）发生率为12%-16%，而HFNO（30L/min）下该发生率降至0%-1.5%。鉴于患者重度OSAHS、巨大声带息肉且清醒时SpO₂仅93%，研究者选择30L/min的HFNO。正如预期，操作期间SpO₂维持100%，首次尝试即成功插管。

纤维支气管镜（FB）因独特优势常被视为困难气道管理的首选方式。FB不受张口度限制，可灵活选择经鼻或经口路径，通常更易被患者耐受。然而，FB存在若干局限性：需要更高的技术skill和更长的学习曲线，通常需完成25次插管后才能熟练；处理大型喉部病变或复杂气道解剖时可能面临挑战。相比之下，视频喉镜在临床实践中应用更广泛，因其操作更简单、学习曲线更短。视频喉镜镜片在推开大型喉部病变和克服FB可能遇到的气道导航困难方面尤其有效。此外，视频喉镜为清醒气管插管提供直接视觉引导，而FB通常依赖导管盲插。视频喉镜的首次尝试成功率与FB相当。

在本病例中，考虑到患者配合良好且气道麻醉后喉镜视野理想，研究者使用视频喉镜进行清醒气管插管，首次尝试即获成功。但需考虑视频喉镜的潜在风险，尤其是对舌和声门上结构的机械牵拉，可能增加咽部刺激，诱发gag反射、呕吐或喉痉挛，从而影响插管成功。当出现这些并发症时，应考虑转换策略，如改为睡眠状态下视频喉镜插管、清醒纤维插管或其他气道管理技术，转换过程中需维持自主通气和氧合。在预期困难气道场景中，插管设备的选择应基于患者因素和术者实践和经验个体化制定

即使预期操作顺利，麻醉诱导前也应始终制定紧急气道管理计划。如发生声门梗阻、面罩通气困难或插管失败，应立即进行紧急气道建立（如环甲膜穿刺或气管切开），并请耳鼻喉科医生介入行导管通气。

总之，本病例凸显了清醒气管插管、HFNO及自制喷雾管在合并OSAHS和巨大声带息肉的病态肥胖患者中的成功应用，为类似挑战提供了更多管理选择。

原始文献：

Liu T, Zhang Z, Zheng D, Qiao Q. Successful awake tracheal intubation on in a morbidly obese patient with severe obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome and a giant vocal cord polyp: A case report. J Int Med Res. 2025;53(6):3000605251345971. doi: 10.1177/03000605251345971