腰硬联合麻醉后出现足背麻木，原因何在？

病例汇报

患者女性，48岁，身高163cm，体重70kg，在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，麻醉穿刺间隙L3.4，进针顺利，无触电感，局麻药是1.5ml罗哌卡因原液用脑脊液稀释至3ml，向头侧推注。手术顺利，从入室到出室共48min。术后产妇出现双足背及足趾麻木感，在病房走廊走一个来回会有针刺感，术后第3天，麻木感仍存在。无腰椎间盘突出病史、无糖尿病史。

原先遇到过病人腰麻后大腿外侧区域麻木感，这次产妇是脚背和脚趾麻木感，穿刺过程中并无触电感，是什么原因引起的呢?我们先从神经的支配开始分析。

01

腰椎神经根与下肢的对应关系

原先在疼痛科轮转的时候，因为腰椎间盘突出的病人特别多，所以就努力把腰神经根对下肢的的支配熟记于心。

L3-L4椎间盘突出（压迫L4神经根）L4-L5椎间盘突出（压迫L5神经根）L5-S1椎间盘突出（压迫S1神经根）麻木区域

大腿前外侧→小腿内侧→ 足背内侧（大脚趾附近）

小腿外侧→足背→第1-2趾

小腿后侧→足底→ 第3-5趾

运动障碍

踝关节背屈无力（勾脚困难），表现为“足下垂”步态（需高抬腿行走）；股四头肌（膝关节伸直）可能轻度无力。

大脚趾背伸无力（踇长伸肌受累，无法翘起大脚趾）；足外翻轻度受限（腓骨长短肌受累）。

踝关节跖屈无力（踮脚困难，如无法单脚站立）；足内翻受限（胫骨后肌受累）。

典型体征

膝反射减弱（因L4参与膝反射弧）

跨阈步态：行走时需高抬腿避免足尖拖地；直腿抬高试验阳性：平卧抬腿时诱发下肢放射性疼痛。

踝关节跖屈无力（踮脚困难，如无法单脚站立）；足内翻受限（胫骨后肌受累）。

由此我们可以看出，足背内侧（大脚趾附近）由L4神经根支配，其余足背和第1-2趾由L5神经根支配，第3-5趾是由S1神经根支配。

产妇无椎间盘突出病史，而且腰椎间盘突出一般是偏向一侧，产妇是双足麻木感，应该不是腰椎间盘突出引起。

02

问询AI

原先是有问题找度娘，现在是AI，问询结果如下：

腰麻后脚背和脚趾麻木超过3天，可能由以下原因导致：

神经损伤：腰麻过程中，穿刺针可能会意外损伤神经，导致神经传导功能障碍，引起脚背和脚趾麻木。这种损伤可能是暂时的，也可能是永久性的，具体取决于损伤的程度。

药物副作用：腰麻使用的局部麻醉药可能会对神经产生一定的刺激或毒性作用，导致神经功能异常，出现脚部麻木的症状。一般来说，这种麻木感会在药物代谢后逐渐缓解，但如果麻木持续时间较长，可能需要进一步的治疗。

腰椎间盘突出症：本身患有腰椎间盘突出症的患者，在腰麻后可能会加重病情，导致髓核组织压迫一侧神经根，引起脚部麻木。患者通常还会伴有腰部反射性疼痛、下肢麻木等症状。

血液循环不畅：腰麻后患者需要卧床休息，长时间保持同一姿势可能会导致下肢血液循环不畅，影响神经的血液供应，从而引起脚部麻木。这种情况在患者适当活动后可能会有所缓解。

具体什么原因引起的的呢？个人认为，是产妇对局麻药敏感所致。（如果哪位大佬有相关经验，可以在评论区留言，帮笔者答疑解惑）

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从这个病例入手，我们来一起探讨一下椎管内麻醉中我们经常碰到的几个问题？

为什么手术开始前产妇下肢能动但是不疼？

手术即将开始时，一些产妇总是特别紧张，因为脚丫子还能动，觉着麻醉药还没起效。她们会说：“大夫，等我完全感觉不到疼痛再下刀啊。”其实这时候已经不疼了。

这是因为不同神经纤维阻滞顺序不同，通常为：交感神经→冷觉→温觉→温度识别觉→钝痛觉→锐痛觉→触觉消失→运动神经（肌肉松弛）→本体感觉消失。因此患者麻醉后通常会感到下肢或臀部等发热感、麻木感、痛觉消失、运动消失至本体感觉消失（即感觉不到下肢存在，有些病人感觉腿蜷着）。

“触电感”是刺激了哪根神经?

这个在以前的文章中我们讲到过，。当穿刺或置管时出现"触电感"，提示穿刺针或导管前端触碰到了脊神经的后支（背侧支），多数仅触及脊神经鞘膜。其术后遗留明显的后遗症（如腰背、臀部、会阴区、股前侧、膝、小腿外侧，足外侧等部位的散在性、小范围的“疼痛敏感区”或“麻木区”），界线比较明确，有时伴有相应的轻微肌张力减退，有时伴有短暂的泌尿排便障碍症状。症状可遗留1~6个月，症状的轻重取决于穿刺置管的力度大小，且有一个逐渐减轻至完全消退的延续过程，但不致遗留永久性的神经功能缺损。

大腿前外侧区域片状麻木感是因为什么？

分娩后出现单侧大腿前外侧皮肤感觉麻木，有些是合并分娩镇痛后，剖宫产后有时也会遇到，通常是股外侧皮神经卡压综合征（Lateral Femoral Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome），又称感觉异常性股痛（Meralgia Paresthetica, MP），往往是体位因素影响导致股外侧皮神经受牵拉所致，肥胖者多见。

腰硬联合麻醉后医疗纠纷1例

跟大家分享1例某法律公众号上的医疗纠纷：

李某某，入院诊断为混合痔（复杂性）、肛乳头瘤、高血压病和腰椎病，大家都知道这是一个很常见的手术。麻醉记录显示，3月14日，麻醉医生为患者行腰硬联合麻醉，在L3-4间隙进行穿刺时，李某某有放电感向右下肢传导，随后立即停止并改在L4-5间隙成功穿刺。术后，李某某出现尿潴留，经导尿后缓解，但随后出现右侧大腿内侧疼痛和右下肢麻木、肌力减弱等症状。经过对症治疗，症状有所改善。4月1日，李某某出院，但右大腿仍有轻微疼痛，右下肢小腿后外侧轻微麻木，肌力正常。出院后，李某某因右下肢疼痛再次入院某市第一人民医院，诊断为腰椎间盘突出伴坐骨神经痛或神经损伤。治疗后疼痛有所缓解，但麻木和乏力感仍旧存在。7月15日，李某某又至某县中医院治疗腰椎退行性病变等，至7月23日出院，症状有所好转。

法院在诉前委托某司法鉴定所对本案进行鉴定，鉴定意见为：

鉴定指出麻醉医师在对李某某进行腰-硬联合麻醉时存在过错，特别是在麻醉穿刺过程中未保持必要的谨慎，导致可能损伤脊神经根。

鉴定强调医方在术后对李某某出现的右下肢麻木等症状未及时进行有效诊断和治疗，违反了告知义务和具体诊疗规定。

鉴定认为李某某的残疾（右下肢肌力4级）与医方的医疗行为存在因果关系，医方的过错是导致损害后果的主要原因。

某医学会的医疗事故技术鉴定书则认为此次医疗行为不构成医疗事故。

最终法院判决：

一审法院认为某院在对李某某进行的医疗行为中存在过错，且该过错与李某某的损害后果之间存在因果关系，判定医方承担70%的责任，赔偿229,769.65元。一审法院未采纳医方关于李某万已放弃追索权利的抗辩，认为该放弃声明显失公平。

因为具体的麻醉过程咱不知，但从专业角度来讲，一次的“放电感”并不足以引起如此强烈的症状，因为患者合并腰椎疾病，所以这件事说不清楚了，当事麻醉医生只能说是摊上了。