绝非偶然的偶“燃”，1979年大连西站2.15特大仓库火灾事故调查记

1979年2月15日15时左右，大连西站（位于大连市西岗区的二等货运车站，1927年建站，原名小岗子站，2017年撤销）的一号货仓北门正在进行卸载作业，执行卸载作业的是大连西站装卸作业所一班二组，卸载作业内容系从一列货物列车的敞车车厢内将黄麻通过叉车送入一号仓库。

老照片 装卸作业

15时08分，女叉车司机辛旦霞驾驶着一台编号为4936的电动叉车正叉着一大包黄麻进入仓库北门后不久，叉车的右前轮突然冒出浓烟，随即起火，并迅速将叉在前面的黄麻包点燃。

辛旦霞当即停下叉车并试图扑救，但火势太大导致扑救无效，于是辛旦霞再度发动叉车并以倒车的方式往仓库南门方向开，试图将着火的黄麻包送出仓库。然而事与愿违，没料到在倒车的时候忙中出错，将已经被点燃的黄麻包蹭上了一号库门东侧四号货位上的三捆黄麻包，导致这三捆黄麻包迅速被引燃，进而在不到一分钟内将整个四号货位上的黄麻包全部点燃。

当时，站区正刮着4~5级的西南风，进一步助长了火势，仅仅13分钟，四号货位的火势就迅速蔓延到了整个仓库，自感无力回天，留下来只有等死的辛旦霞和同事们被迫撤离现场，没有人员伤亡。但是面积达7263平方米的一号货物仓库经过一个小时的燃烧后被完全烧塌，仓库里的1748吨（总计五十一车皮）各种货物，连同五十四张篷布和两辆C50型敞车被付之一炬，造成的直接经济损失达250万元（这可是1979年的250万元，绝对是一笔天文数字），构成一起特大火灾事故，震惊了整个铁路系统。

C50型敞车，其车厢为木质，所以一旦火灾发生非常容易被烧毁

事故发生后，铁道部，沈阳铁路局、大连铁路分局以及大连西站的各级党委先后组织抢救物资和处理善后，并在处理完善后事宜后就地组织事故调查组，对这起震惊全国的特大车站仓库火灾事故开展调查。

由于事故发生时目击者众多，所以还原火灾事故的过程并不复杂，直接原因系叉车司机辛旦霞在作业中没有认真执行装卸作业组织和安全技术管理细则，违规使用电叉车抵挡拖拉货车上盖着的篷布，在接着作业时又连续违规使用抵挡运行，导致叉车的电阻器产生高热，与缠在车轮上的散碎黄麻接触，导致黄麻燃烧，又在后续处理中不当失误，引燃了仓库内胡乱堆放的黄麻包，最终导致火灾。

但是事故表面下掩盖的深层原因却是让调查组触目惊心：

1、大连西站货物仓库的管理在事发前长期处在混乱状态：1月24日至2月15日，大连西站一共卸载了二十六车皮的黄麻。面对黄麻这种易燃品，大连西站始终没有采取有效的防火措施，而是胡乱堆放在仓库各处，和其它货物混放，一些黄麻包破裂后散碎的黄麻掉得满仓库到处都是，但长时间无人过问。

捆扎好的黄麻

2、大连西站对装卸机械设备管理极为混乱：直接造成这起火灾事故的4936号“川崎”电动叉车，从1972年从日本进口并投入使用到1974年以前一直没有技术履历簿，其后分别在1975年和1978年的两次大修也都没有作任何维修记录，其日常使用没有严格的交接班表，其机械状态长期不良，前罩盖因为长期不盖已经不知去向，后退接触器的灭火罩也不知道被丢到哪里去了。

川崎电动叉车

3、大连西站的职工对装卸机械设备的业务技术教育程度很差：不少职工只懂得装卸机械的基本操作，但是对机械性能、机械原理要么懂得不多，要么根本不懂。比如川崎电动叉车技术说明书要求：抵挡运行时间不宜过长，不允许超负荷强行运行，但在实际操作过程中这条被屡屡违反。

4、大连西站的防火组织流于表面，灭火器材管理混乱，完好率不高：大连西站上一次灭火演习还是在1975年，此后到事发时再也没有组织过任何灭火演习。消防库内的七套消防用具由于没有专人负责，已经有两套失效，四十八个灭火器也有八个失效，六只移动式泡沫灭火罐在1975年灭火演习用掉两只后始终没有补上，只剩四只。消防砂箱里的消防砂被随意用来铺垫道路，两个消防阀门一个锈死，另一个虽然能用但水压不足。

老照片 灭火演练中使用灭火器灭火

移动式泡沫灭火罐

5、大连西站职工缺乏基本的灭火技能：火灾发生后，大连西站组织了灭火，但是职工不会使用消防设备，不会接水龙，完全处在手足无措的状态。火灾发生的四号货位旁边就堆放着货车用的篷布，但凡接受过基本的消防学习的职工，都会想到使用篷布对起火点进行捂盖，就算不能立即灭火，也能有效控制火势蔓延，但当时现场几十号人竟然没有一个人想到使用篷布，其消防意识之匮乏，实在是触目惊心。

6、根据不完全统计，大连西站的日制川崎电动叉车从1972年投入使用以来，总共发生过10次火灾险情，其中9次发生在货物仓库内，叉车使用中经常出现故障。比如因为电阻器发热导致烧毁部件的事故就有7次，这些情况大连西站的许多领导心知肚明，但并没有采取什么预防和整改措施。仓库内存放大量易燃货物黄麻，站领导也都心知肚明，但也没有采取任何措施。

7、其实这次火灾事故发生前已经有多人发现并提出预警，却没有引起站方足够的重视：尤其是事故发生前两天的2月13日，大连铁路分局货运科科长到大连西站货物仓库检查工作，看到仓库内堆满黄麻当场红温，指着大连西站站长宋林和货运主任的鼻子大声质问：“仓库里易燃货物存的那么多，你们晚上能睡得着觉吗？！”叉车司机辛旦霞向调查组反映：在事故发生前几天，她曾经向货运主任提出叉车状态不好，经常引起火警，希望对叉车进行修理。然而货运主任却不耐烦地回复道：“你看装卸任务那么多，忙都忙不过来，哪有时间修啊？”

基于上述调查结果，事故调查组将此次事故列大连铁路分局大连车务段全部责任，影响该单位当年的安全成绩。

作为直接责任人，叉车司机辛旦霞给予行政记过处分。

作为领导责任人，大连西站站长宋林、党支部书记以及货运主任三人被处以行政撤职处分；大连车务段段长、党委书记被处以行政记大过处分；大连铁路分局局长刘长义和党委书记以下十二名干部被处以行政警告、记过、记大过、免职直至行政撤职处分；沈阳铁路局局长、党委书记被处以行政警告处分，并勒令向铁道部提交深刻检讨；大连西站被勒令挂一年的“安全警示牌”。

资料出处：《人民铁道》报，1979年7月19日版