四川
放射治疗——肿瘤治疗的利器（二十二）
上期我们聊到放疗在直肠癌治疗中的地位和作用，今天我们接着聊聊图像引导体部伽玛刀能不能治疗巨块型肝癌的问题。
图像引导体部伽玛刀属于一种精准放射治疗，有其独特的剂量学优势。它利用多个钴60放射源，多源动态旋转聚焦技术，将大剂量伽玛射线高度聚焦于靶区（图1所示）。图像引导体部伽玛刀有独特的剂量学优势，主要有以下几个剂量学特点：（1）有类似质子线的Bragg峰和放射性粒子植入剂量分布的双重特点；（2）大靶区和不规则靶区内高剂量区域还有类似“空间分割”和“剂量雕刻”的剂量分布特点；（3）处方剂量线附近的剂量下降梯度十分陡峭（一般以50%等剂量曲线为处方剂量线），从而有利于保护肿瘤靶区外的正常组织。
而原发性肝癌对放射敏感，中等剂量的放疗，就可以获得较好的肿瘤缓解率。所以，只要原发性巨块型肝癌患者正常肝组织大于700ml，肝功能Child-pugh分级A级，血常规白细胞和血小板正常，病人能够配合治疗体位，在抗乙肝病毒和/或丙肝病毒以及保肝治疗和体位固定良好的情况下，我们就可以考虑选用图像引导体部伽玛刀治疗。
图1 图像引导体部伽玛刀治疗原理示意图
目前，图像引导体部伽玛刀图像引导定位系统有两种，一种是二维的图像引导定位系统，采用的是交角成像技术（图2所示），另外一种是CT引导的定位系统（图3所示）。在图像引导定位系统的引导下，治疗更加精准。
图2 交角成像技术的图像引导定位系统
图3 kV-CBCT图像引导定位系统
下面来看看实际的例子。
73岁男性患者，诊断：（1）原发性肝右叶巨块型肝癌伴肝内转移，Child-pugh评分7分，B级；（2）慢性乙肝病毒感染。
2020年5月29日-6月22日，针对肝右叶巨大病灶（体积达1000毫升）行图像引导体部伽玛刀治疗。因考虑到肝右叶巨块型肝癌，患者岁数较大，且病灶较大，故患者采用仰卧位，用真空负压袋固定患者，增强CT扫描定位获取三个时相计划用CT影像数据，在安装有治疗计划系统软件的专用电脑上，分别在不同时相的定位CT影像上仔细勾画出肿瘤病灶（GTV1、GTV2、GTV3）和肝脏以及右肾、肠道等危及器官，通过逻辑运算，生成ITV（內靶区）和计算出正常肝组织体积，适当外扩ITV，生成PTV（计划靶区），靠近肠道处适当修回PTV，布靶点，使50%等剂量曲线尽可能和PTV外形相似（适形），以50%等剂量曲线为处方剂量线，280cGy/次，周一到周五每天一次，7次后重新定位，调整治疗计划，再行7次，共14次。治疗计划等剂量曲线如图4、图5所示。2025年4月10日微信随访，家属回复“情况稳定”，
患者已经生存4年零10个月。
图4从外到内，不同颜色分别对应40%、50%、55%、60%、65%等剂量曲线
图5 横断位：高剂量区域（75%、80%、85%、90%等剂量曲线）剂量分布类似空间分割和剂量雕刻（填充颜色的为90%等剂量曲线）
图6 当以50%等剂量曲线为处方剂量线时，每次280cGy时，肝脏平均剂量和十二指肠以及结肠-小肠、胃的最大剂量
好了，今天就聊到这里，期待下次再会。
作者：李崇国
作者单位：西南医科大学附属成都三六三医院
审核：董昱 四川省西部放射治疗协会 研究员
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