美国健康保险公司的价值型健康保健服务研究系列（二）

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本文作者：前海再保险研究院副院长朱爱华

《美国健康保险公司的价值型健康保健服务研究系列（一）》中，系统地回顾了美国价值型健康保健服务的起源和发展。

在波特教授等人的研究提出价值型医疗健康保健服务的理念后，价值型医疗健康保健服务受到保险行业机构的普遍重视，并纷纷开展了行业实践，开展相关的模式研究和项目试点，总结出推动价值医疗落地的相关原则、工具和路径。在此过程中，政府部门还在立法和政策上为改革提供支持，在ACA、MACRA等法案中落实价值型医疗健康保健服务的要求和具体措施。一个以价值导向的医疗健康保障体系在倾向明确的政策环境形成，保险支付方聚焦于客户医疗和健康价值的提升，并通过医疗和健康大数据，为客户群体提供注重医疗和健康价值的服务并持续改进。

健康保险行业协同医疗服务行业、健康保健行业等相关机构开展了全方位的推动工作，这些工作包括：开发价值型医疗项目，进行客户健康风险的评估，确定每个体系的医疗健康保健价值目标，评估个体的医疗和健康保健成本，对客户人群进行风险分类，指定特定医疗和健康干预措施，进行医疗成本优化，建设医疗健康信息化基础设施，加强医疗健康信息的共享，进行医疗健康价值提升效果的监测，建立基于医疗健康价值的付费方式和支付体系，推动FFS向P4P的转换等等。

本期是《美国健康保险公司的价值型健康保健服务研究系列（二）》，作者是前海再保险研究院副院长朱爱华，将分享美国商业健康险公司使用价值型服务的情况，包括由政府付费、CMS监督商业保险公司管理的Medicare和Medicaid保险计划，以及联合健康、安森、安泰、信诺等主要保险公司的具体实践和取得的初步成效。

一、市场各健康保险机构多措并举开展VBC实践

有专业研究的支撑以及政府立法的大力支持，基于价值的医疗健康保障服务很快被市场上的健康保险主体接受，商业健康保险公司积极拥抱新模式转变，加快传统的支付方式向价值型医疗健康保障服务的支付方式切换，并且开展针对特定群体的价值型医疗健康保障服务项目。保险行业企业多措并举，积极开展VBC的实践。

1. 在价值型医疗健康保障服务模式中充当管理者的角色。制定基于VBC模型的强大的、以团队为导向的方法，把重点放在整个医疗健康护理连续的预防、健康、医疗、康复战略协调上，尤其针对那些管理慢性病的客户群体。

2. 组建多学科医疗健康和护理团队。包括病例管理人员、心理健康专家、社会工作者、药剂师、营养师、教育工作者、心理学家、健康教练、管理人员等多角色的人员团队，与患者和直接照护人员一起工作，帮助确定和解决每个人的医疗保健需求。

3. 积极推动形成新的以VBC为核心的下一代“组织”模式。虽然在传统的运营商的高性能网络中，或者在以患者为中心的医疗之家和捆绑支付等基础模式中，可以使用VBC合同和基于团队的方法，但最先进的VBC类型，“下一代”模式，在改善结果和降低成本方面已经显示出了最大的潜力。下一代模式包括负责任医疗组织(Accountable Care Organization, ACO)产品和新形成的合资企业的创新，由医生、医院和其他医疗服务提供者组成的综合团体，共同努力提供高质量的协调护理。新形成合资企业是一种VBC模式，由卫生系统和保险公司等两个组织合作成立一家新公司和一项新的健康计划。（1）

二、主要政府和商业健康保险机构的积极行动

由于已经形成了共识，认为VBC的支付模式是解决目前美国健康保险市场中的低效率的问题，可以节省可观的医疗保险金，在政府负责健康保险的机构CMS的带领下，各家商业健康保险公司纷纷加快了向VBC模式转变的步伐。或跟随CMS的转换方案，或指定自己的基于VBC的保险产品设计和支付项目，或成立新的基于VBC模式的新的平台机构等，积极开展向VBC模式转换的行动。

1.政府的Medicare和Medicaid保险计划（Centers for Medicare &Medicaid Services，CMS）

CMS的全称是Centers for Medicare & Medicaid Services，中文翻译“Medicare和Medicaid服务中心”，是美国政府负责管理Medicare和Medicaid医疗保险的机构，也有翻译成为美国Medicare和Medicaid管理局，它是美国健康保险市场上最大的单一医疗保险的支付方，如下图。CMS一直致力于提升医疗保险资金的使用效率，控制医疗费用支出的过快增长。CMS在美国医疗保险保障中占主导地位，如下图1为政府保险计划（CMS等）覆盖的人口比例，图2为CMS的Medicare和Medicaid在医疗费用支出（HCE）中的占比。在美国医疗保险领域向价值型医疗健康保健服务支付方式的转变过程中，CMS发挥了带头和引领作用。

图1 政府保险计划（CMS等）覆盖的人口比例

图2 1961-2021年CMS的Medicare和Medicaid在美国总医疗费用支出（HCE）中的占比

资料来源：U.S. Health Care Coverage and Spending(confressional research service国会研究服务，February 6, 2023）

作为《平价医疗法案》推出后，开展价值型健康保险创新管理的重要举措，CMS于2010年成立创新中心（CMS Innovation Center），其目标是通过开发、测试和评估Medicare、Medicaid和儿童健康保险计划(CHIP)的新支付和服务交付模式，将保险支付系统转变为基于价值的医疗健康保障支付模式。在建立CMS创新中心的过程中，联邦政府国会认识到在支付和医疗服务方面进行创新的必要性，可以解决了当时美国卫生系统面临的两个最紧迫的问题，就是低于可接受的医疗质量和不断增加的支出对家庭、州和联邦政府来说是越来越大的负担。在过去十年中，CMS创新中心已经开展了50多个基于价值的服务支付模型测试。到2020年，创新中心的模式已经覆盖了近2800万名患者和52.8万多名医疗服务提供者和计划。（2）

CMS的VBID模型（Value-Based Insurance Design，VBID ）最为市场关注，VBID于2017年1月开始应用测试。根据2018年预算法，CMS被要求开始在所有50个州和地区测试该模型。该模型旨在检验为MAOs（Medicare Advantage Organizations）提供一定的覆盖和支付灵活性，以促进Medicare的MA健康保险计划创新，是否会减少Medicare计划支出，提高Medicare受益人获得的质量，并改善卫生保健服务提供的协调性和效率。在VBID下，健康计划修改了他们提供给参保人的激励措施，以鼓励高价值的医疗服务。自2017年首次实施以来，VBID模型进行了几次大的更改。VBID最初测试时允许MAOs构建参保者成本分担，以鼓励参保者使用高价值的医疗健康服务。2019年1月，CMS宣布了VBID模型的一系列变化，其中在2020年度，允许MA计划根据慢性病管理效果，可以调节提供更高的福利，加重C计划部分的奖励和激励，以改善受益人的健康和保健；从2021年开始，参与的MAOs通过VBID模型，可以申请将医疗保险临终关怀福利作为承保福利进行测试，允许所有利益相关者，包括CMS、MAOs、姑息治疗和临终关怀提供者、受益人倡导团体等，共同探讨如何通过模型组成部分确保受益人的质量和安全；在2023年，VBID模式的参与者还可以选择参加一个自愿的健康提升孵化计划，计划帮助在最有希望的重点领域推动干预措施，优化设计和实施做法，提高健康水平，节省与健康有关的医疗费用。CMS最近宣布了2023年Medicare优势计划(MA)基于价值的保险设计(VBID)模型的参与者名单，与2022年相比，2023年MA计划的Medicare参保人数预计将增加24%以上。(3)(4)

2020年CMS创新中心对其模式组合进行了内部审查，并请外部研究和咨询专家，为下一个十年制定战略和路线。领先的卫生政策专家和咨询机构，包括医疗保险支付和咨询委员会(MedPAC)，在2020年6月提交给国会和美国国家医学院的报告中建议创新中心加速向基于价值的医疗健康保健服务转变，推动更广泛的系统化转型，并根据需要重新审查其组合。

CMS的价值型服务模式为美国卫生保健系统转变为以价值为基础的医疗健康保健体系提供了重要的经验，已经在初级保健、基于病种的医疗护理，负责任的医疗护理（ACO）、基于各州情况的转换工作以及特定人群医疗保健中启动了模型。针对特定人群的模型有例如患有终末期肾病(ESRD)、糖尿病、心脏病的医疗保险人员，针对孕产妇的Medicaid计划，以及早产风险较高的人群等。

CMS推出的基于价值的医疗健康保障计划举例：(5)

_ 终末期肾病质量激励计划(ESRD QIP)

_ 医院价值采购(VBP)计划

_ 减少再入院计划(HRRP)

_ Value Modifier (VM) Program(也称为医师Value- based Modifier或PVBM)

_ 医院后患疾病(HAC)减少计划

_ 技术护理机构价值采购(SNFVBP)

_ 家庭健康价值采购(HHVBP)

图3 CMS实施的VBC项目

图形来源：CMS官网（https://www.cms.gov/medicare/quality/value-based-programs）

CMS采取了一系列综合的措施，大力推动向VBC支付的实施和转换。如下图：(6)

图4 CMS推动VBC的项目和行动图

图形来源：CMS官网（https://www.cms.gov/medicare/quality/value-based-programs）

2. 联合保健United Healthcare

联合保健集团（UnitedHealth Group，UHG）是美国最大的商业健康保险和服务集团，其下United Healthcare负责保险业务，Optum负责其健康服务、数据和药品福利业务。作为美国市场上最大的商业健康保险和服务公司，在CMS的引领和对其管理的Medicare业务的要求之下，联合保健正在加快增加其价值型医疗健康保健模式的业务。

联合保健通过其旗下的医疗健康服务子公司Optum，加速向基于价值的医疗健康保健服务模式过渡。通过Optum的收购和合作操作，联合保健将拥有一个基于价值的服务供应商网络。其负责医生网络的OptumHealth稳步推进价值服务网络拓展，截至2021年底，拥有超过6万名受雇或结盟的提供价值服务的医生。该公司还收购了多家医疗服务集团，目前运营着2000多家医疗机构，成为其提供价值型医疗健康保健服务的主力。

从联合保健官网上获得的信息，到2017年，联合保健集团的医疗服务提供商与基于价值的医疗项目相关的赔付金额几比三年前几乎增加了两倍，达到每年640亿美元。到2020年底，这一数字预计达到750亿美元。几乎每三个参加联合保健医疗福利计划的人中就有一个人(超过1500万人)从基于价值的医疗健康服务提供者那里获得服务，有11万合作的医生以及1000个ACO组织提供基于价值的医疗健康服务。

图5 2017年联合保健的VBC实施情况和2020年规划图

图片来源于联合保健官方网站

价值型医疗健康保健服务（VBC）为联合保健带来了较好的经营收益，并且加强了和价值型服务方的紧密合作关系。据联合保健的数据，87%的雇主团体和个人的ACO获得更高质量的服务，初诊医生访问量增加10%，住院率下降了17%，急诊的使用率下降了13%，2013年到2017年进行了5000万次的照护服务，联合保健给Medicare网络医生支付9000万美元奖励服务质量提升和对老年人的健康管理服务。

图6 联合保健实施VBC支付转换得到的收益图

图片来源于联合保健官方网站

在联合保健管理的Medicare网络服务中，VBC服务也达成了较好的结果。在健康保健服务使用方面，成员参与预防乳腺癌和结直肠癌筛查的比例增加了5%，初诊医生接诊率上升了3%；在疾病医疗方面，因急性病住院下降了8%，急诊下降了13%；在医疗健康服务质量提升方面，67%ACO医疗健康处置质量提升，310万MA保险计划成员使用VBC模式服务；在价值成果共享方面，联合保健给Medicare网络医生支付9000万美元奖励服务质量提升和对老年人的健康管理服务，Medicare的ACOs增加了20%的控制健康风险的举措。

图7 联合保健的Medicare业务实施VBC支付转换取得的效果图

图片来源于联合保健官方网站

UHG使用国家质量保证委员会的医疗保健有效性数据和信息集(HEDIS)中与预防保健和慢性病相关的指标来确定质量差异。显示，与FFS相比，采用总额人头付费方式（PBP）的防癌筛查明显高于平均水平，预防乳腺癌筛查率为80%对74%；预防结直肠癌筛查率为82%对74%；糖尿病患者成员表现出较高的控制血糖水平，为89%对80%；并接受了更多的眼科检查，为84%对74%；接受功能状态评估比率为96%对86%；药物审查比率较高，为97%对92%。 (6)

在单病种的VBC项目方面，联合医疗于2016年启动的脊柱联合解决方案项目，有28个参与市场。与没有参与该计划的机构相比，它的再入院率降低了22%，关节置换手术的并发症减少了17%。根据关于该项目的赔付节省结果报告，与不参与该项目的机构相比，脊柱手术的再入院率减少了10%，并发症减少了3.4%。除了治疗方式方面的改善之外，这种捆绑支付计划的用户也节省了大量支出，参与该项目的雇主平均每次手术节省了18,000美元，员工每次手术节省了超过3,000美元的自付费用。(7)

3. 安森Anthem

按收入计算，Anthem是美国第二大健康保险公司，其保险计划覆盖了约4500万名会员。在向VBC转换的进程中，Anthem的起步相对较慢，但也想努力成为基于价值的医疗健康保健服务的领先者，并投入了近十年的时间开发和扩展基于价值的医疗健康保健服务流程。基于价值的医疗健康保健服务是Anthem、整个健康保障计划行业乃至医疗健康服务提供商正在经历的最根本的变革之一。基于价值的医疗健康保健服务使用许多重要和关键数据，来源包括理赔赔服务、临床、社会等。通过复杂的分层和配置，可以根据医疗健康保健的服务质量和成本准确地将成员的服务分配给恰当的服务提供者。在大多数情况下，Anthem都是通过传统的基于规则的方法来管理新的价值型服务流程，但因为数据总是在动态变化中，这种方法很难维护。

安森采取的是和价值型服务商合作以及平台合作的模式，快速拓展它的价值型医疗保健服务的范围。如Privia和CareMax合作，将医生引入不同于传统模式的另一种支付模式，根据所提供的医疗质量而不是纯粹的数量进行报销。又如，2022年5月，Anthem向Privia Health投资了9200万美元，这家公司为医生群体提供技术，帮助他们管理患者群体，并与保险公司签订基于价值的合同。Anthem也在价值导向型初级保健提供商Vera Whole Health收购健康数据和导医公司Castlight的项目中进行了投资。Anthem是Castlight的长期客户，这笔价值3.7亿美元的投资交易将把Castlight的技术与Vera的临床网络相结合，为雇主市场业务带来一种新的基于价值的医疗健康保健模式。Anthem希望通过投资这些基于技术的价值型公司，让它能够建立与其医疗健康服务提供商一致的合作模式，而又无需承担额外的财务和运营负担。

和联合保健等公司的大手笔收购医疗健康服务机构不同，Anthem采用的是更经济、轻资本和灵活的策略推动起VBC的转型，其主要的模式是合作模式。公司一直在加大对承担风险的初级保健提供商和整合公司的合作，这些公司将许多诊所合并为一个网络，并在其网络中增加了基于价值的安排。2022年8月，Anthem与初级保健连锁公司CareMax签订了一份合同。CareMax是一家提供基于价值的护理和慢性病管理的科技护理平台。根据合作协议，两家公司将在美国各地开设50家医疗中心，这些中心将集中在Anthem公司专注于以价值为基础的医疗服务的地区，包括印第安纳州、德克萨斯州、肯塔基州、威斯康星州、佐治亚州、康涅狄格州和弗吉尼亚州等。Anthem还与一些初级保健连锁店建立了合作关系，这能够进一步建立其临床医疗服务网络，吸引更多的会员。同时也吸引更多的医生们，因为签订一份包括达成特定目标奖金的价值服务合同会带来经济上的好处。安森的多元化业务组合也给其VBC服务转型提供了帮助，安森的多元化业务组合中有多家提供价值型服务的公司，如姑息治疗服务提供商Aspire Healthcare和专注于提供综合护理模式的健康计划服务提供商CareMore health。

当然Anthem的策略中也包括一些相对小型机构的收购，但不多。 2011年曾收购健康计划和临床网络CareMore，在2022年4月收购了家庭护理公司MyNexus。

总之，Anthem在积极推动VBC服务的转型，并且采取了灵活的策略，利用去多元业务构成，把合作作为主要的推动模式，围绕不同供应商实施其VBC转型计划。 (8)

4. 哈门那Humana

总部位于路易斯维尔的Humana是美国健康保险市场上的头部公司之一，Humana也是美国健康保险市场上最为积极的VBC模式的转换推动和实践公司之一，其2010年后就在CMS的Medicare开展的基于价值的医疗健康保健服务支付方式的切换，在十多年的实践中已经尝到了VBC模式给它的经营带来了诸多的收益。现在Humana每年发布一份VBC年度报告（Value-based Care Report），总结Humana在VBC转换拓展中的业务情况以及经验总结，坚定不移地推动VBC的推广。

Humana对VBC服务和支付方式的解释是从传统的为每一个医疗健康服务项目付费的支付方式，转换为按照成员患者在医疗健康服务中所取得的健康改善效果付费，其中的关键是注重服务结果和效果，以及支付方式的改变。下面是Humana对VBC解释的示意图。(9)

图8 Humana从FFS向VBC支付转换示意图

Humana通过多种方式推广价值型医疗健康保健服务，包括通过自有的、投资的和合作的医疗健康服务中心和机构推广价值型医疗健康保健服务。2022年底以老年人为中心的初级保健中心的网络扩展到240多个站点，这些诊所隶属于Humana的CenterWell高级/初级医疗健康保健服务品牌。该品牌是Humana两年前与WCAS合资企业创建的业务的一部分，当时，WCAS承诺提供6亿美元用于扩展Humana的初级保健中心。Humana也在寻求全资拥有诊所，但它与一些私募股权巨头如Welsh等合作，收购为老年人口服务的诊所，同时建立自己的一些诊所。

到2018年67%的Humana的Medicare MA成员已经切换到了价值型服务的合同中，占到了总服务成员数量的2/3，之后还在不断增加。

图9 Humana2018年实施VBC支付转换比例图

图片来源：Amal Agarwal. Humana Value-based Care Report, 2019(10)

Humana也从其VBC的实践中受到了实实在在的好处，包括其服务的成员，以及公司的经营业绩方面。根据Humana的报告，接受基于价值安排的成员也得到了更高质量的医疗健康保健服务，2016年至2018年期间，这些基于价值的服务协议中的医生在医疗保健有效性数据和信息集(HEDIS)星级评分中的平均得分达到较高的4.44分，非价值服务的成员服务的医生平均得分为3.1，HEDIS的衡量健康计划在医疗保健服务的各个方面的表现尤为突出。在这些价值服务安排下的MA成员接受预防性筛查的比率高出21%，这些疾病包括结肠直肠癌、血糖和骨质疏松症的预防筛查。在基于价值的护理安排中，包括高血压管理、糖化血红蛋白控制、宫颈癌筛查以及儿童和青少年健康护理就诊，对HEDIS绩效指标的依从性更好。在以价值为基础的医疗健康服务中，受益人的体验更好，医疗服务提供者的消费者医疗服务提供者和系统评估(CAHPS)得分为3.9分，而非以价值为基础的医疗服务提供者得分为3.3分。这种差异与服务提供者在价值服务协议的框架下，有更多的时间与患者在一起，进行更好的医疗健康维护协调有关。

下面一些数据能更好地说明价值型医疗健康保健服务给Humana带来的效益。2022年，基于价值安排的保险成员比非基于价值安排的成员更多地去看他们的初级保健医生，数据是85%对75%；与传统医疗保险支付方式相比，基于价值服务的保险成员其住院人数减少了30.1%，在2022年少了21.4万人次；基于价值安排的MA成员的急诊就诊次数比非基于价值安排的成员降低12.7%，少了14.6万次就诊；与传统医疗保险支付相比，MA保险成员减少了低价值医疗护理服务，包括不必要的手术降低 30%，不必要的诊断和预防性检查降低24%，不必要的影像检查降低10%，不必要的术前检查降低6%，以及不必要的心血管检查和诊疗措施降低了5%。除了改善保险成员的健康结果，Humana的MA保险计划的基于价值的医疗健康保健计划还节省了成本。2018年，与传统医疗保险相比，基于价值安排的MA成员节省了20.1%的医疗成本，相当于约35亿美元的服务费用。2022年，与传统医疗保险相比，支付节省了23.2%，节省了月80亿美元的成本。Humana将这些节省的支出重新投入到会员福利中，如给予较低的保费、家庭护理、处方递送和健康食品卡等。(11)

此外和Humana签订价值型服务协议的医疗健康服务商同样也获得了额外的奖励。2022年，参与Humana基于价值的护理计划的供应商中，约有一半分享到了费用节省的奖励。与非基于价值的供应商相比，参与的供应商在医疗赔付和人头费用、奖金和额外支付余额方面获得了更大的份额，为16%对6.5%。以价值为基础的医疗服务提供者的收费标准是非价值医疗服务医生收费标准的3.4倍，对处于风险晚期的人的服务收费标准则达到6倍。(12)

5. 蓝十字和蓝盾BCBS

蓝十字和蓝盾在开发和执行基于价值的医疗健康保健计划方面处于市场的领先地位，在其机构内广泛推广，并累积了丰富的实践经验和数据。BCBS已在49个州、华盛顿特区和波多黎各的市场上有350多个价值型医疗健康保健服务项目，这些项目的重点是将给供应商的支付从数量转向价值。BCBS与超过215,000名提供价值型服务的医生合作，其中包括155,000名初级保健医生和近60,000名专科医生，提升医疗保健支出的质量和价值。目前，有超过2400万蓝十字和蓝盾会员通过基于价值的项目获得医疗服务，如237个责任医疗组织（ACO）、63个以患者为中心（PCMH）的医疗之家、按绩效付费（P4P）项目和基于医疗事件的付费项目。

2018年4月蓝十字蓝盾协会(BCBSA)最近发布了其开展VBC模式的成果，其基于价值的医疗保健护理计划网络，包括负责任医疗组织(ACOs)和以患者为中心的医疗之家(PCMHs)，96%的护理成本、质量指标上优于其他计划。蓝色全面医疗健康护理计划是医疗保健行业最大的基于价值的医疗健康护理计划的国家网络，其全照护模式的医生、医院和临床护理团队在23项国家认可的行业质量指标中有22项中表现优于其他医疗保健提供者。急诊下降14%，再住院率下降3%，复杂糖尿病的护理提升8%，女性预防乳腺癌筛查比率提升7%。(13)

图10 蓝十字蓝盾实施VBC支付转换的效果图

图片来源于BCBS官方网站（14）

在切换到VBC服务和支付模式后，BCBS及其成员在以下四个方面获得了不错的收益。

1）急诊科/医院就诊次数减少

Wellmark BCBS的ACOs已经将住院人数减少了20%以上。蓝十字蓝盾协会(Blue Cross Blue Shield Association)在其“蓝色区分全面护理计划”(Blue Distinction Total Care program)，其基于价值的护理计划网络，包括负责的护理组织和以病人为中心的医疗之家中，急诊就诊人数减少了10%，住院人数同比下降了15%。

2）改善健康

Wellmark BCBS的ACOs促进了健康和健康筛查：糖尿病患者的糖化血红蛋白检测提高7%；心血管疾病患者的药物依从性提高5%。

3）节约成本

Wellmark BCBS的ACOs为每位会员每月节省了超过16美元。

4）增加预防服务

预防医学服务也有所增加，例如儿科健康检查和免疫接种。根据BCBSA，在96%的全国一致的行业质量测量中，全面护理医生、医院和临床团队的表现优于非全面护理提供者。（15）

6. 安泰Atena

美国安泰是VBC转型的积极推动和践行者，在波特提出VBHC概念的时间左右，安泰就开始了向价值型医疗健康保健服务转变的步伐，在2010年ACA法案实行后更是加快价值型服务业务的转型，到2018年有53%的业务转换为VBC业务，到2020年这个比例达到了75%，可以说安泰是美国健康保险市场上VBC转换最为坚定的拥趸。

图11 Atena向VBC模式切换速度图

图片来源于美国安泰官网

安泰推广VBC业务的一个主要方式是和市场上开展价值型服务的公司和平台进行合作，2013年，安泰与Inova合作，Inova是一家为北弗吉尼亚州200多万患者提供服务的医疗系统。两者成立了一家名为创新健康（Innovation Health）的合资公司，专注于提供更好的消费者体验和医疗护理协调。安泰目前是五家合资企业的合作伙伴：弗吉尼亚州北部的创新健康(Innovation Health)；Allina Health/Aetna in Minneapolis；Banner亚利桑那州/Aetna；Sutter Health旧金山/萨克拉门托Aetna；达拉斯/沃斯堡的德州健康保险公司(Texas Health Aetna)，以及和全国数百家安泰健康保险公司(Aetna Whole HealthSM)的ACOs进行合作。

安泰推出了一系列的类似于CMS的VBC项目的其自有的价值型服务项目，这些项目包括：

1）按质量支付项目（Pay for Quality Program，P4Q）

2）以客户为中心的家庭医疗（PCMH）项目，包括PCMH Lite和PCMH+等子项目

3）收益共享/风险共担项目（Shared Savings/Shared Risk Program）

4）引导项目（Pilot Program）

安泰的这些积极转换措施也给安泰带来了良好的收益，2013年成立的创新健康（Innovation）积累了很多的数据，看到了许多改进，包括住院病人减少14%，放射检查量减少9%，通用处方的量则有5%的增加。另外根据安泰公布的数据，安泰的ACO产品Aetna Whole HealthSM可以为每位会员每年节省高达675美元。(16)

图11 AtenaVBC支付转换取得的效果图

图片来源于美国安泰官网

美国安泰在价值型医疗健康保健服务的实践中除了取得了好的效果以外，对其节省的医疗健康支出资金的经验进行了总结，发现节省的资金来自于以下一些方面，可供行业在实施VBC时参考：

_ 早期发现并积极应对健康和疾病风险因素，减少保险事故的发生和损失

_ 提高患者参与度，改善慢性病管理，降低重病的发生

_ 从卓越中心的标准化的康复护理中获益

_ 更好地利用循证决策，制定个性化治疗计划，提高医疗护理的效率

_ 使用适配的转诊和最佳服务地点，例如在适当情况下利用免预约诊所和紧急护理场所措施，而不是去急诊室，减少延误，节省费用

_ 改善护理协调运作，减少并发症和住院

_ 减少不必要或重复的测试和程序

_ 尽可能多开仿制药等

我们国内的保险机构可以在安泰提及的上面第1点和第2点方面向安泰学习，推动国内健康管理服务的向价值型健康管理服务的发展和转型。

7. 信诺Cigna

信诺十多年前开始提供其基于价值的医疗保健服务，采用单独的医疗保健服务系统。区别于传统的按服务项目付费模式，根据改善的健康结果向医疗保健服务提供者付费，即由根据数量向提供者付费转变为根据质量付费。公司认为与供应商建立以价值为基础的关系是持续提高可承受性、优质医疗护理服务和体验的关键。

2008年，信诺开始与一家大型初级保健医生集团建立了第一个基于价值的护理服务合作关系，之后逐渐将信诺合作护理服务扩展到包括医院和专科团体的医疗服务。2015年，信诺加快了向VBC替代支付模式的过渡，进一步加强将医疗服务提供商的支付与质量联系起来。到2018年底，在40个州市场完成了转换目标，有超过50%的Medicare和商业医疗保健提供者转换为VBC的支付安排。客户的医疗保健质量提高，证明基于价值的医疗护理服务支付是一个成功的解决方案。超过360万信诺商业客户通过240多家初级保健机构、500多家医院机构和270多个专业项目，其中包括245多个护理项目，获得基于价值的医疗健康保健服务。信诺在40个州的市场中，有96%的客户距离至少三家参与价值服务的初级保健提供者不到15英里。85%的信诺Medicare MA保险计划客户通过基于价值的安排获得医疗服务。以价值为基础的护理推动了质量的提高，92%的合作者表示，信诺提供的建议和指导帮助提高了绩效和成果。基于价值的医疗保健服务使信诺连续六年在全国竞争对手中保持最低的成本趋势。(17)

Cigna Collaborative Care®项目是Cigna的一套基于价值的供应商协作模式，它能根据服务供应商的价值服务准备情况、经验和自身战略目标，确定合作方案，帮助他们在基于价值的护理服务方面取得成功。并通过一些激励措施、咨询支持、可操作的信息互换，以及与推动消费者健康参与，来实现价值服务合作的目标。

信诺目前在全国范围内有超过650个基于商业价值的支付安排项目，并取得了良好的业绩。自2013年以来，信诺的ACO项目已实现6.06亿美元的费用节省；（18）表现最好的商业ACO供应商的服务质量评价比市场高出11%。(19)

合作方正在与信诺合作提供医疗护理的成功基础上，提高服务可负担性和服务质量。提供差异化的服务和体验，保护客户的选择。信诺在其价值型服务的实践中总结的成功经验包括：(18)

_ 继续发展和创新信诺价值型服务项目，扩展模式类型，解决成本最高的医疗护理领域。

_ 将行为服务和药品服务整合到基于价值的服务模型中，从“整体”的角度审视客户的健康。

_ 通过网络解决方案将客户与优质医生联系起来，并根据他们的独特需求和偏好，解决他们的健康和医疗问题。

_ 提供正确的激励措施和工具来支持医疗护理的协调，预测和解决服务协调方面的障碍，帮助服务提供方共同成功实现基于价值的护理服务。

_ 为雇主提供更实惠、成本可预测的解决方案，支持其员工队伍更健康，福利更高效。

_ 支持供应商能成功地管理患者的健康。

_ 与雇主合作，引导客户选择能够提供良好健康结果的基于价值的供应商，并帮助客户做出明智的医疗保健决策。

8. 凯撒Kaiser

Kaiser Permanente因为其独特的保险加医疗服务一体化的模式，被认为是美国健康保险市场上最好的管理式医疗保障（MCO）模式的最佳实践者和代表，其在既往的服务中，一直提倡服务“价值”的理念，承诺为客户提供更好的、可负担的、高质量的、高效的医疗保健服务，这和VBC的理念是接近和相通的。凯撒医疗在既往的实践中，注重预防服务、早期检测和治疗、无缝的医疗护理协调，加强精神和生活方式异常管理的服务，注重医疗健康服务支出和费用使用的效率，注重客户服务体验，建设了一体化的客户医疗和健康信息服务平台，其整合的健康服务模式（Integrated Care Model）使其服务“价值”能够最大化。

图12 kaiser Permanent的一体化服务提升价值示意图

图片来源于kaiser Permanent官网（https://business.kaiserpermanente.org/kp-care-value/managing-health-care-costs)

Kaiser Permanente的预付费医疗模式与其健康保险计划相结合，具备了实施以价值为基础的服务环境，其提供的就是基于价值的医疗，同时其强调医疗护理的质量和效果，并在运营中激励导向客户健康水平的提升。凯撒既往的经营结果也体现了其坚持“价值”导向的成果，即更好的客户服务质量、服务体验、服务效率和低于市场的保险费率。所以在整个美国保险行业积极推动向VBC支付转型的过程中，除了应付CMS的Medicare MA保险计划的VBC转型的要求以外，少见凯撒有更多的进行转型动作，而是一直在坚持其一贯的价值经营理念。 (20)

虽然凯撒还在坚持其长期形成的一体化经营模式，但它也看到了这波美国整个健康保险行业的VBC转型浪潮，也看到了转型的成效，意识到要参与其中。其在2023年5月发布消息，要成立一个独立的非盈利性质的医疗保健服务实体机构Risant Health，Risant Health旨在通过收购医疗服务系统来形成和扩大其基于价值的医疗保健服务，并成为独立于凯撒传统体系的独立的VBC服务平台。凯撒除了给Risant Health提供其收购所需要的资金以外，还为其提供一体化的医疗健康和保险业务系统，支持其开展和整合基于价值的医疗健康保健服务。在成立宣布Risant Health的同时，凯撒还宣布了将收购一家医疗服务机构Geisinger，Geisinger总部位于宾夕法尼亚州，将是第一个加入Risant health的医疗系统。两家机构已经签订了收购协议，目前在等待联邦和州政府的审批。(21)

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